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Norma nº 022/2011 atualizada a 11/09/2015

Cuidados Respiratórios Domiciliários: Prescrição de Ventiloterapia e outros Equipamentos

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  1. A ventiloterapia está indicada no síndrome de apneia do sono, no síndrome de obesidade/ hipoventilação (Evidência A), na insuficiência respiratória crónica (IRC) por deformação da caixa torácica e doenças neuromusculares e, ainda, na insuficiência respiratória crónica de causa pulmonar. Em Pediatria para além destes diagnósticos podem ser considerados outros.

Ventiloterapia no Síndrome de Apneia do Sono

  1. A ventiloterapia por pressão positiva contínua (CPAP) por máscara nasal ou facial constitui o tratamento de eleição do síndrome de apneia do sono (SAS) (Evidência A). Em casos excecionais, poderá estar indicada a terapêutica com ventilação por pressão positiva binível (BIPAP) (Evidência B).
  2. Têm, também, indicação para terapêutica com BIPAP os doentes com SAS e obesidade mórbida - síndrome de obesidade/ hipoventilação e SAS com obstrução das vias aéreas inferiores associada - síndrome de sobreposição (Evidência B). Estes doentes têm SAS e insuficiência respiratória global. Em casos excecionais poderão ser utilizados outros modos ventilatórios (modo volumétrico ou modo regulado por pressão com volume garantido). Nestas situações a sua prescrição deverá ser devidamente justificada.
  3. A prescrição de CPAP no síndrome de apneia do sono e de BIPAP no síndrome de obesidade/ hipoventilação e síndrome de sobreposição só é iniciada após ser efetuado o diagnóstico por polissonografia ou estudo cardiorrespiratório do sono (Evidência A).
  4. As prescrições iniciais de CPAP/ BIPAP são efetuadas por especialistas em centros de referência em Medicina do Sono, idealmente integrados em consultas multidisciplinares que incluam pneumologistas, pediatras, otorrinolaringologistas, neurologistas e internistas, que assegurem a investigação diagnóstica necessária para a decisão terapêutica do doente com SAS (Evidência C).
  5. Após a decisão clínica de início de CPAP/BIPAP domiciliário, é iniciado ensino e educação do doente e/ou cuidadores. Todo o doente com SAS sob terapêutica com CPAP/BIPAP é monitorizado quanto à adesão e eficácia desta forma terapêutica (Evidência C).
  6. Considera-se aderente ao CPAP/BIPAP o doente que cumpre mais de 4 horas/noite (Evidência C) em, pelo menos, 70% das noites.
  7. Os doentes sob CPAP/BIPAP devem ser reavaliados até 3 meses após o início da terapêutica. Posteriormente, quando bem adaptados e com boa adesão, devem ser avaliados anualmente. Quando estabilizados (eficácia terapêutica e adesão comprovadas), os doentes passam a ser seguidos em cuidados de saúde primários, devendo ser referenciados para reavaliação pelo especialista em centros especializados em medicina do sono sempre que se verificar um agravamento clínico.
  8. Os doentes sob CPAP/BIPAP devem ter uma visita domiciliária inicial a cargo da empresa fornecedora do equipamento no momento da instituição da terapêutica e 4 semanas após o início do tratamento, efetuada por um técnico de cardio-pneumologia, fisioterapeuta ou enfermeira/o da empresa fornecedora.
  9. A ventilação por pressão positiva na SAS e, também, a ventilação por pressão positiva binível deve ser suspensa nas seguintes situações (Evidência C):
    1. resolução ou melhoria do índice de apneia/hipopneia, comprovada por registo poligráfico do sono ou polissonografia, após redução ponderal acentuada ou intervenção cirúrgica;
    2. a pedido do doente por incapacidade de adesão, após período inicial de utilização;
    3. em caso de persistente má adesão (uso < 4 horas em pelo menos 70% das noites), após 6 meses experimentais. Os doentes a quem foi suspensa esta terapêutica deverão ser referenciados aos seus médicos assistentes, com a respetiva informação, para seguimento clínico;
    4. em pediatria, deverão os médicos e outros técnicos de saúde tentar promover a adesão através de todas as medidas ao seu alcance, de forma a assegurar os princípios que regem a praxis médica.

Ventiloterapia na Insuficiência Respiratória Crónica

  1. A prescrição de VNI pressupõe um diagnóstico exato e critérios precisos para a sua iniciação, sendo prescrita apenas em centros especializados com capacidade para diagnóstico, monitorização e manejo em agudização e com equipas multidisciplinares. Constitui uma abordagem claramente hospitalar e diferenciada.
  2. A VNI é iniciada nas doenças restritivas que não envolvem o parênquima pulmonar (doenças neuromusculares, lesões vertebro-medulares e deformações da caixa torácica) na presença de sintomas de hipoventilação e, pelo menos, um dos seguintes critérios fisiopatológicos: PaCO2 > 45 mm Hg ou dessaturação noturna, com saturação periférica de O2 (SpO2) < 88%, durante 5 minutos consecutivos. Nas lesões vertebro-medulares, considera-se ainda iniciar a VNI seSpO2 < 90 % por > 10 % do tempo total de sono. A VNI está ainda indicada no síndrome de obesidade/ hipoventilação com ou sem eventos obstrutivos do sono da via área superior.
  3. Nas doenças neuromusculares rapidamente progressivas, a VNI é iniciada quando a capacidade vital forçada (FVC) for < 50% (valor teórico) ou a pressão máxima inspiratória (PMI) for < 60 cmH2O, independentemente dos critérios anteriores.
  4. No caso da esclerose lateral amiotrófica (ELA) a VNI deverá ser ponderada com FVC ≤ 70%.
  5. Na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) a VNI é ponderada nos doentes que, apesar de uma oxigenoterapia de longa duração (OLD) bem conduzida (quando para além do cumprimento de mais de 15h diárias de oxigenoterapia, incluindo o período noturno, o doente deixou de fumar, cumpre a terapêutica inalada e é seguido em programas de reabilitação respiratória), evoluam para uma de duas situações:
    1. PaCO2 > 55 mmHg;
    2. PaCO2 entre 50 e 54 mmHg, numa das seguintes circunstâncias: dessaturação noturna (SpO2 < 88% durante 5 minutos consecutivos, não corrigida com administração de O2 a 2 L/min) ou mais que duas exacerbações agudas por ano acompanhadas de acidose respiratória com necessidade de VNI.
  6. Nas doenças restritivas, em que a tosse é ineficaz, a in-exsuflação mecânica amplifica os benefícios da VNI. A sua introdução é obrigatória quando o débito de pico da tosse, Peak Cough Flow (PCF) assistido é < 160 L/min, e ponderada quando é < 270 L/min. A in-exsuflação mecânica deve ser complementada com manobras de tosse assistida manuais e, preferencialmente, monitorizada por oximetria.
  7. Em doentes restritivos em VNI pode ser necessário a prescrição de oxigenoterapia adjuvante, para correção da hipoxemia residual (quando esta não é completamente corrigida pela VNI com os parâmetros máximos). Nos doentes neuromusculares esta situação ocorre particularmente com infeções brônquicas. A oxigenoterapia nunca deve ser administrada isoladamente, dado o risco de frenação do centro respiratório.
  8. Em doentes com fibrose quística ou bronquiectasias desde que apresentem: a) bronquiectasias difusas; b) PaCO2 > 50 mmHg; c) envolvimento > 3 lobos; d) FEV1 < 50% do previsto; e) FEV1/FVC < 70%; f) SpO2 < 88% durante 5 min. consecutivos com O2 a 2l.
  9. A VNI em Pediatria é prescrita apenas em centros especializados com capacidade para diagnóstico, monitorização e manejo em agudização e com equipas multidisciplinares e está indicada em:
    1. síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) relacionada com síndromes craniofaciais ou genéticos (como trisomia 21) com obstrução das vias aéreas superiores;
    2. SAOS sem resolução/resolução incompleta após cirurgia ORL ou a aguardar "timing" cirúrgico adequado (estabilização cardiovascular);
    3. SAOS com obstrução dinâmica das vias aéreas (laringomalácia);
    4. hipoventilação central congénita/adquirida;
    5. hipoventilação alveolar associada a deformação torácica e doenças neuromusculares;
    6. hipoventilação associada à obesidade;
    7. síndromes vertebromedulares.

Equipamentos de monitorização e apoio (em adultos e crianças)

  1. A prestação de Cuidados respiratórios domiciliários exige, em situações clínicas excecionais, o uso de equipamentos de monitorização e apoio, nomeadamente:
    1. monitor cardiorrespiratório;
    2. aspirador de secreções;
    3. in-exsuflador;
    4. ressuscitador manual; Sempre que possível, os equipamentos de monitorização, tal como os ventiladores e fontes de O2, devem incorporar sistemas de telemonitorização.
  2. A prescrição de ressuscitador manual está associada a diagnóstico de doença neuromuscular ou doença neurológica não progressiva da infância, como a paralisia cerebral ou em doentes com doença broncopulmonar associada a doenças neurológicas graves, como epilepsias refratárias ou doenças degenerativas do sistema nervoso central, como adjuvante da tosse e em alternativa ao in-exsuflador mecânico e/ou a portador de traqueostomia.
  3. Em idade pediátrica a monitorização cardiorrespiratória domiciliária está indicada em:
    1. prematuros até completarem 43 semanas de idade pós-concecional com, pelo menos, um fator de risco de eventos cardiorrespiratórios (pausas respiratórias > 20 segundos ou episódios de cianose abrupta, palidez acentuada, hipotonia ou bradicárdia);
    2. doença pulmonar crónica instável, sobretudo com necessidade de O2 suplementar, pressão positiva contínua ou ventilação mecânica;
    3. traqueostomizados ou com alterações anatómicas da via aérea;
    4. hipoventilação central;
    5. apneia central associada com lesão ou disfunção cerebral;
    6. apparent life threatening events (ALTE) grave com necessidade de estimulação vigorosa ou ressuscitação;
    7. irmãos de vítimas de morte súbita do lactente (MSL) – 2 ou mais.
  4. Em idade pediátrica o in-exsuflador mecânico está indicado em situações de doença neuromuscular com PCF < 270 L /min ou quadro de atelectasias / infeções respiratórias baixas recorrentes com evidência clínica ou radiológica de estase de secreções.
  5. Devido à sua especificidade, a prescrição destes equipamentos é reservada a centros especializados.
  6. O fluxograma de decisão referente à presente Norma encontra-se em Anexo I. Este fluxograma não se aplica à idade pediátrica.
  7. As exceções à presente Norma são fundamentadas clinicamente, com registo no processo clínico.
  8. A presente Norma, atualizada com os contributos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 28/09/2011.
fluxograma da norma
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