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Norma nº 026/2011 atualizada a 19/03/2013

Abordagem Terapêutica da Hipertensão Arterial

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  1. O objetivo da terapêutica anti-hipertensora em sentido estrito é, a curto prazo, a redução e controlo da pressão arterial (PA) para valores inferiores a 140/90 mmHg, desde que sejam tolerados e não estejam contraindicados.
  2. As intervenções sobre o estilo de vida do doente devem ser sistematicamente integradas no tratamento da hipertensão arterial (HTA). As principais intervenções no estilo de vida são (Nível de evidência A, Grau de recomendação I):
    1. adoção de uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobre em gorduras (totais e saturadas);
    2. prática regular e continuada de exercício físico, 30 a 60 minutos, quatro a sete dias por semana;
    3. controlo e manutenção de peso normal, isto é, índice massa corporal igual ou superior a 18,5 mas inferior a 25, e perímetro da cintura inferior a 94 cm, no homem, e inferior a 80 cm, na mulher;
    4. restrição do consumo excessivo de álcool (máximo 2 bebidas/dia);
    5. diminuição do consumo de sal (valor ingerido inferior a 5,8 g/dia);
    6. cessação do consumo de tabaco.
  3. Na avaliação da doença hipertensiva tem que ser estabelecido e estratificado o risco absoluto associado, tendo em conta a coexistência de fatores de risco, lesões nos órgãos-alvo, síndrome metabólica, diabetes mellitus, doença cardiovascular (DCV) ou renal estabelecida, conforme Figura n.º 1 do Quadro I em Anexo II da presente Norma. (ver pdf)
  4. A escolha inicial da terapêutica farmacológica anti-hipertensora deve ter em conta (Nível de evidência A, Grau de recomendação I):
    1. a recomendação, implementação e vigilância correta das medidas não farmacológicas;
    2. a idade;
    3. lesões coexistentes nos órgãos-alvo;
    4. fatores de risco cardiovascular (CV) concomitantes;
    5. doenças e condições clínicas associadas, conforme exemplos no Quadro II em Anexo II; (ver pdf)
    6. indicações, contraindicações relativas e absolutas, conforme exemplos no Quadro III em Anexo II e os efeitos adversos dos fármacos;
    7. condicionalismos da adesão à terapêutica;
    8. fatores económicos associados.
  5. Constituem princípios gerais na prescrição farmacológica:
    1. a utilização de medicamentos genéricos, sempre que apropriados e de baixo custo;
    2. a utilização, sempre que possível, de medicamentos de toma única diária;
    3. o tratamento de doentes com hipertensão sistólica isolada da mesma forma dos doentes com hipertensão sisto-diastólica, tendo em conta as comorbilidades presentes;
    4. caso o doente esteja devidamente controlado com diferente opção terapêutica, esta deverá ser mantida e justificada no processo clínico. No tratamento da hipertensão arterial de risco acrescido baixo ou moderado, nos termos do da Figura n.º 1 do Quadro I em Anexo II, pode ser utilizado qualquer fármaco considerado de primeira linha:
    5. diurético dito tiazídico ou análogo, como a clorotalidona (12,5 – 25,0 mg uma vez dia) ou indapamida (1,5 mg de libertação modificada uma vez ao dia, ou 2,5 mg uma vez dia);
    6. modificador do eixo renina-angiotensina-aldosterona, preferencialmente inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou, em alternativa, antagonista do recetor da angiotensina (ARA) de baixo custo;
    7. bloqueador da entrada de cálcio (BCC), com duração de ação adequada (longa);
    8. a associação, preferencialmente, de um diurético com um inibidor da enzima de conversão da angiotensina, ou um antagonista do recetor da angiotensina, se em baixa dose e de baixo custo.
  6. No tratamento da hipertensão arterial de risco acrescido, alto ou muito alto, nos termos do da Figura n.º 1 do Quadro I em Anexo II, deverá ser utilizada uma associação de fármacos com mecanismo de ação complementar, e sempre que seja previsível uma menor adesão à terapêutica:
    1. de diurético tiazídico ou análogo com modificador do eixo renina-angiotensina (IECA ou ARA, de baixo custo);
    2. de bloqueador da entrada de cálcio com modificador do eixo renina-angiotensina (IECA ou ARA, de baixo custo).
  7. No caso de existir doença coronária associada ou insuficiência cardíaca ou certos tipos de arritmia cardíaca, e nos jovens com presumível grande atividade simpática, poder-se-á justificar a utilização de bloqueadores adrenérgicos beta (BB) com efeitos vasodilatadores, como o carvedilol ou o nebivolol, que apresentam menos ou nenhuma ação dismetabólica.
  8. Perante a ausência de controlo da pressão arterial com a associação de dois fármacos dever-se-á adicionar um terceiro, de classe diferente, isto é:
    1. bloqueador da entrada de cálcio de ação prolongada, no caso da terapêutica inicial constar de uma associação do diurético com modificador do sistema renina-angiotensina-aldosterona;
    2. diurético, quando a terapêutica foi iniciada com a associação do bloqueador da entrada de cálcio com modificador do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
  9. Se o doente não apresenta valores tensionais controlados, apesar de terapêutica instituída e otimizada com associação de três fármacos de classes farmacológicas diferentes, incluindo já um diurético, no prazo máximo de 12 meses deverá ser referenciado a serviço hospitalar especializado.
  10. Nas urgências hipertensivas, definidas por hipertensão arterial grave (PAS ≥180 mmHg / PAD ≥120 mmHg) sem sinais e sintomas de lesão aguda do órgão alvo, não existe evidência de que a rápida redução da pressão arterial seja benéfica. Nesta situação de grave hipertensão arterial assintomática, a redução rápida da pressão arterial pode mesmo precipitar isquemia do miocárdio ou cerebral. Assim, preconiza-se que:
    1. o objetivo terapêutico deve ser o de reduzir a pressão arterial para valores iguais ou inferiores a 160/100 mmHg, progressivamente, durante várias horas a dias;
    2. no doente idoso, o objetivo descrito em a) deverá ocorrer de modo mais lento devido ao maior risco de isquemia cerebral e/ou do miocárdio;
    3. os doentes que suspenderam a terapêutica anti-hipertensora devem retomar a medicação anteriormente prescrita;
    4. os doentes submetidos a terapêutica anti-hipertensora devem, dependendo das circunstâncias caso a caso, aumentar a dose dos anti-hipertensores ou adicionar um novo fármaco, ou nos doentes que ingerem elevadas quantidades de sódio, acrescentar um diurético e/ou intensificar a restrição de sódio na dieta;
    5. a administração de nifedipina de ação rápida ou captopril por via oral ou sublingual não seja utilizada devido ao risco de isquemia ou enfarte do miocárdio ou cerebral que pode ocorrer em consequência da redução rápida da pressão arterial para valores em que a perfusão tecidual não pode ser mantida pela autorregulação.
  11. Nas situações de emergência hipertensiva, definida por hipertensão arterial grave (PAS ≥180 mmHg / PAD ≥120 mmHg) com sinais e sintomas de lesão aguda do órgão alvo, o tratamento deverá ser preferencialmente administrado a nível hospitalar.
  12. O algoritmo clínico/árvore de decisão referente à presente Norma encontra-se em Anexo I. (ver pdf)
  13. As exceções à presente Norma são fundamentadas clinicamente, com registo no processo clínico.
  14. A presente Norma revoga a Norma n.º 3/2010, de 31/10/2010 e a Circular Normativa n.º 2/DGCG da Direção-Geral da Saúde, de 31/03/2004.
  15. A presente Norma, atualizada com os contributos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 29/09/2011.
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