Norma nº 043/2011 atualizada a 13/07/2017

A avaliação da dor neuropática (DNe) deve incluir:

1. A utilização da taxonomia relativa à DNe (Anexo I, Quadro 1);
2. A sua caracterização e registo em processo clínico, nomeadamente (Anexo II e III):
   1. Antes do início do tratamento farmacológico:
      1. Intensidade (escalas de intensidade)1;
      2. Localização (local da dor e eventual irradiação);
      3. Descritores Verbais (Anexo II, Quadro 3);
      4. Temporalidade (início, curso, evolução e padrão de ocorrência).
   2. Fatores de exacerbação e de alívio (farmacológicos e não farmacológicos);
   3. Comorbilidades (ex. ansiedade, depressão e perturbações do sono);
   4. Impacte funcional;
   5. Terapêutica farmacológica prévia e atual.

A pessoa e/ou o representante legal devem ser informados e esclarecidos acerca da situação clínica, do tratamento farmacológico da dor neuropática (DNe), dos efeitos adversos, benefícios e riscos do tratamento.

Deve ser disponibilizado um folheto informativo sobre o plano terapêutico à pessoa e/ou representante legal, família/cuidadores definido a nível da unidade de saúde.

Na terapêutica farmacológica da dor neuropática (DNe) deve ser distinguida (Anexo IV):

1. DNe Periférica (DNeP);
   1. Na terapêutica farmacológica de primeira linha preconizada para a pessoa com DNeP devem ser prescritos em monoterapia os seguintes antidepressivos ou antiepiléticos:
      1. Amitriptilina, como referência do grupo dos antidepressivos tricíclicos (ADT) e em situações de não tolerância à amitriptilina, a nortriptilina ou a imipramina (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I); ou
      2. Duloxetina, como referência do grupo dos inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN), nos casos em que existe contraindicação ou contraindicam a prescrição de antidepressivos tricíclicos (Nível de Evidência A, e Grau de Recomendação I), ou
      3. Gabapentinóides (gabapentina ou pregabalina) no grupo dos antiepiléticos (Nível de Evidência A, e Grau de Recomendação I);
      4. Por falta de eficácia e/ou intolerância, quando a opção terapêutica é a manutenção da monoterapia, a rotação pode ser feita entre fármacos das alíneas (i) ou (ii) ou (iii).
      5. Constituem exceções: a. Na pessoa com nevralgia do trigémeo (NT), como terapêutica de primeira linha em monoterapia, deve ser prescrito a carbamazepina (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) e, em caso de intolerância, oxcarbazepina em monoterapia (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); b. No idoso (idade > 65 anos) com nevralgia pós-herpética, com dor neuropática localizada (DNeL), deve ser prescrito o emplastro de lidocaína tópica 5% com a dimensão adequada à área avaliada como terapêutica de primeira linha (Nível de Evidência.A, Grau de Recomendação I); c. No adulto com dor neuropática periférica do diabético (DNPD) deve ser prescrita a duloxetina, como terapêutica de primeira linha (Nível de Evidencia A, Grau de Recomendação I).
   2. Na terapêutica farmacológica de segunda linha preconizada para a pessoa com DNeP, por falta de eficácia e/ou intolerância, deve ser prescrito associação de fármacos antidepressivos (ADT ou IRSN) com antiepiléticos gabapentinóides, da seguinte forma:
      1. Quando a terapêutica de primeira linha tiver sido com antidepressivos (ADT ou IRSN), deve optar-se pela combinação com antiepiléticos gabapentinóides (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
      2. Quando a terapêutica de primeira linha tiver sido com antiepiléticos gabapentinóides, deve optar-se pela combinação com antidepressivos (ADT ou IRSN) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
   3. A pregabalina deve substituir a gabapentina quando a pessoa apresenta dificuldades na adesão à terapêutica ou intolerância aos efeitos adversos (com registo no processo clínico) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
   4. Considera-se ainda como segunda linha terapêutica:
      1. No adulto, com nevralgia pós-herpética, com dor neuropática localizada (DNeL), a associação de emplastro de lidocaína tópica 5% com a dimensão adequada à área avaliada para potenciação do efeito analgésico (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      2. No adulto com dor neuropática localizada (incluindo pessoas com diabetes e neuropatia associada ao VIH deve ser prescrito uso de adesivo de capsaícina 8% (atualmente de uso exclusivo hospitalar) (Nível de Evidencia A, Grau de Recomendação II ou III).

Na terapêutica farmacológica de terceira linha, no período em que a pessoa com DNeP aguarda pela consulta especializada da doença base ou da Unidade Dor, o tratamento deve ser otimizado com a combinação de:

1. Tramadol ou tramadol com paracetamol (Nível de Evidência A para dor neuropática periférica do diabético (DNPD), Grau de Recomendação II ou III); ou
2. Tapentadol na presença de efeitos secundários ou contraindicações ao tramadol (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

Na DNe central (DNeC) devem ser prescritos:

1. Na pessoa com DNeC central por lesão medular, como terapêutica de primeira linha a pregabalina (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) e ADT (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
2. Na pessoa com DNeC pós-AVC, como terapêutica de primeira linha ADT (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
3. Tramadol como fármaco de segunda linha para a lesão medular (Nível de Evidencia B e Recomendação II).

A avaliação da eficácia do tratamento no adulto e no idoso deve ser efetuada, entre a segunda e quarta semana, após o início do tratamento e com monitorização e registo no processo clinico de6:

1. Redução da intensidade da dor de pelo menos, entre 30% a 50% na escala utilizada;
2. Avaliação da titulação da dosagem;
3. Tolerabilidade;
4. Efeitos adversos;
5. Atividades diárias e participação (ex: autocuidado, tarefas domésticas, mobilidade, condução de veículos);
6. Humor (depressão e/ou ansiedade);
7. Qualidade do sono;
8. Melhoria global referida pela pessoa.

Nas consultas de reavaliação clínica, havendo melhoria da sintomatologia deve ser ponderada a redução gradual da terapêutica, de acordo com a avaliação da necessidade da sua manutenção (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

Deve ser referenciado a Unidade Dor a efetivar, no prazo máximo de trinta dias, para diagnóstico e/ou tratamento, a pessoa com:

1. Adulto e idoso com síndrome dor regional complexa tipo I e II; e/ou
2. Mulher grávida;

Deve ser referenciada a consulta especializada da patologia de base ou a unidade Dor, a efetivar no prazo máximo de sessenta dias (com caráter prioritário), a pessoa que, apesar de adequadamente medicada para DNe, nos termos da presente Norma, apresenta;

1. Dor refratária inferior à redução de 30% (escala numérica de avaliação da dor) ou ainda de intensidade severa;
2. Comorbilidades com impacto significativo nas atividades de vida diária;
3. Intolerância a tratamento farmacológico instituído;
4. Necessidade de titulação rápida de fármacos;
5. Polimedicação e com risco grave de interação farmacológica;
6. Diagnóstico não estabelecido;
7. Otimização com modalidades não farmacológicas ou de intervenção;
8. Neuropatia associada ao vírus da imunodeficiência humana (VIH) ou DNe associada ao cancro.

Na ausência de alerta informático, o médico prescritor deve monitorizar a realização de consulta especializada, através da programação de nova consulta.

Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

Os algoritmos clínicos. (ver pdf)

O instrumento de auditoria clínica. (ver pdf)

O conteúdo da presente Norma foi validado cientificamente pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas e será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.

O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.