Norma nº 052/2011 atualizada a 27/04/2015

Abordagem Terapêutica Farmacológica na Diabetes Mellitus Tipo 2 no Adulto

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No tratamento farmacológico da diabetes mellitus tipo 2 nos termos da presente Norma não é incluída a grávida.
Tratamento em monoterapia:
1. No tratamento farmacológico oral da hiperglicemia da diabetes mellitus tipo 2 (DM2), a metformina (Met) é o fármaco de primeira linha (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
2. Este tratamento é precedido e/ou acompanhado pela prescrição de implementação de medidas tendentes à correção de estilos de vida (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
3. A adição de um segundo fármaco só deve ser feita após otimização de medidas não farmacológicas (dieta + exercício físico) e otimização da terapêutica com Met até à dose de pelo menos 2000 mg/dia, ou dose máxima tolerada. A dose máxima aprovada da Met é de 3000 mg/dia (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
4. Na pessoa com DM2 que manifesta intolerância à Met ou contraindicação para o seu uso deve prescrever-se uma sulfonilureia (SU), gliclazida ou glimepirida ou glipizida, como primeira opção (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
5. Na pessoa com DM2:
  1. Medicado com SU em que existe história documentada de hipoglicemia (<70 mg/dL) ou hipoglicemia grave (requerendo ajuda de terceiros); ou
  2. Com contraindicação à utilização de SU ou cujas características sugiram a não utilização de uma SU, nomeadamente, com mais de 75 anos e potencial de risco particularmente na presença de comorbilidades, com certas circunstâncias sociais (vulneráveis vivendo sozinhos em que ocorra omissão de refeições) ou com determinadas profissões (operários que trabalhem em altura, operadores de maquinaria pesada), deve considerar-se a prescrição de (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):
    1. Acarbose – Um inibidor da -glicosidade;
    2. Um iDPP4.
  3. Na pessoa com DM2 que se apresenta com hiperglicemia marcadamente sintomática e/ou com glicemias elevadas (300-350 mg/dL) ou HbA1c elevada (>10%) deve iniciar-se terapêutica com insulina podendo, depois da melhoria do seu estado metabólico, reduzir a insulina parcial ou totalmente e iniciar antidiabéticos orais (ADO) (consultar Norma N.º 25/2011 ”Insulinoterapia na Diabetes Mellitus Tipo 2”).
Tratamento com terapia dupla:
1. Se ao fim de 3 meses após otimização de medidas não farmacológicas (dieta + exercício físico) e confirmação da adesão à terapêutica, o controlo da glicemia for inadequado com a monoterapia, pode ser considerada a adição de um 2º fármaco: (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):
  1. Se HbA1c >9%, adicionar insulina;
  2. Se HbA1c <9%, adicionar preferencialmente SU como 2º fármaco;
  3. Nas situações referidas nos pontos i e II da alínea d) do tratamento em monoterapia da presente Norma, pondera-se a prescrição da adição de um outro ADO:
    1. Nateglinida especialmente em pessoas com diabetes e com um estilo de vida inconstante, com omissão frequente de refeições9;
    2. Acarbose;
    3. Um iDPP4;
    4. Pioglitazona, particularmente se a pessoa com DM2 tiver marcada resistência à insulina.
Tratamento com terapia tripla:
1. Se na pessoa com DM2 medicado com dois antidiabéticos orais (ADO) ao fim de 3 a 6 meses, o controlo metabólico permanecer inadequado e, tenha sido confirmada a adesão à terapêutica, deve adicionar-se um terceiro ADO12 ou insulina dependendo da redução do nível de HbA1c pretendida: (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):
  1. Se o objetivo é uma redução de HbA1c <1%: adicionar um 3º ADO (não associar uma sulfonilureia com a nateglinida);
  2. Se o objetivo é uma redução de HbA1c >1%: associar insulina à terapêutica com ADO.
2. Quando se inicia insulinoterapia (insulina basal à noite) deve continuar-se com a terapêutica antidiabética oral (Met, SU, glinida, acarbose, iDDP4 ou glitazona) em curso. Contudo, se ocorrer hipoglicemia, deve reajustar-se a terapêutica (revendo-se, em particular, a continuidade da terapêutica com SU);
3. Quando se iniciar insulinoterapia com pré-mistura (ou insulina basal mais bólus), deve-se:
  1. Manter a terapêutica com Met;
  2. Manter a terapêutica com a pioglitazona se a pessoa com diabetes teve, previamente, uma boa resposta glicémica e aquela não tiver causado efeitos adversos (suspender se ocorrer retenção hídrica);
  3. Suspender os secretagogos da insulina (SU, glinidas) logo que regimes complexos para além da insulina basal sejam prescritos.
4. Na avaliação da eficácia terapêutica, a terapêutica com um iDPP4 ou a pioglitazona só deve ser continuada se o doente com diabetes tipo 2 tiver uma resposta metabólica favorável (com uma redução de, pelo menos, 0,5% na HbA1c ao fim de 6 meses).
Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.
Os algoritmos clínicos. (ver pdf)
O instrumento de auditoria clínica. (ver pdf)
A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 27/12/2011, validada pela Comissão Científica de Boas Práticas Clínicas a 10/12/2013 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.
O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.

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