Norma nº 068/2011

Anticorpos anti-Factor Necrose Tumoral (anti-TNF) na Doença de Crohn (DC)

1. O infliximab e o adalimumab estão indicados no tratamento dos doentes com DC com actividade moderada ou grave, que não tenham respondido à terapêutica convencional (imunossupressores e/ou corticosteróides) ou que tenham sido intolerantes ou apresentem contra-indicação a estes fármacos. É recomendada terapêutica de indução (infliximab 5mg/Kg às 0, 2 e 6 semanas por via endovenosa; adalimumab 160/80/40mg por via sub-cutânea de 2/2 semanas), seguida de terapêutica de manutenção (infliximab 5mg/Kg de 8-8 semanas; adalimumab 40 mg de 2-2 semanas) durante, pelo menos, um ano nos respondedores à terapêutica de indução (NE-1a; GR-A. Ver alínea c) do Capítulo V e Siglas/Acrónimos).
2. A estratégia mais eficaz de manutenção é combinada (tiopurinas e anti-TNF) e deverá ser considerada em todos os doentes com indicação para terapêutica biológica, como princípio geral (NE-1b; GR-A). Exceptuam-se os doentes intolerantes às tiopurinas. Podem constituir excepção, a avaliar de acordo com a gravidade e factores de prognóstico da doença, os doentes jovens do sexo masculino (risco de linfoma de células T hepatoesplénico) e os doentes jovens com serologia VEB negativa (risco de sindroma hematofagocítico), nos quais pode ser aconselhada, após discussão dos riscos envolvidos, a monoterapia com anti-TNF (NE-5; GR-D).
3. O infliximab é recomendado como terapêutica de opção para doentes com doença anal fistulizante activa, que não tenham respondido à terapêutica convencional (antibióticos e imunossupressores) (NE-1b; GR-A). Admite-se que, em doença penetrante anal complexa, a terapêutica com anti-TNF, associada à colocação de setons, possa ser terapêutica de primeira opção (NE-2b; GR-B).
4. Em doentes assintomáticos, durante o último ano de tratamento com anti-TNF, sob terapêutica combinada (anti-TNF e imunossupressor) durante, pelo menos, seis meses e com evidência clínica, biológica, endoscópica e/ou radiológica de doença inactiva, deverá ser considerada a possibilidade de suspender o fármaco anti-TNF (NE-1b; GR-A). Em doentes sob monoterapia com anti-TNF não existe evidência científica que permita considerar a suspensão do fármaco. Nos casos de recidiva da doença, após suspensão do fármaco anti-TNF, deverá ser equacionado o reinício desta terapêutica. (NE-5; GR-D).
5. Em todos os doentes submetidos a cirurgia intestinal deve ser considerada a terapêutica com azatioprina. Exceptuam-se os não fumadores e os que foram operados por doença ileal com 10 cm ou menos (NE-2b; GR-B). Dever-se-á efectuar reavaliação endoscópica entre o 6 e os 12 meses. Os doentes com índice de Rutgeerts > 2 deverão ser submetidos a anti-TNF (NE-5; GRD). Embora não exista um estudo consistente na recorrência, as mesmas considerações deverão ser tomadas em relação à interrupção de terapêutica biológica, já consideradas para a doença luminal (NE-5; GR-D).

Anticorpos anti-Factor Necrose Tumoral na Colite Ulcerosa (CU)

1. O infliximab está indicado no tratamento dos doentes com CU moderada ou grave, que não tenham respondido à terapêutica convencional (mesalazina, corticoides e tiopurinas) ou que tenham sido intolerantes ou apresentem contra-indicações a estes fármacos (NE-1; GR-A). Recomenda-se terapêutica de indução (5mg/Kg por via endovenosa às 0, 2 e 6 semanas) seguida de manutenção (5mg/Kg por via endovenosa de 8-8 semanas) durante, pelo menos, um ano nos respondedores à terapêutica de indução (NE-1a;GR-A). No doente com perda de resposta ao infliximab admite-se escalada terapêutica para 10mg/Kg ou antecipação para esquemas de 6/6 semanas (NE-4; GR-D).
2. A estratégia de manutenção mais eficaz é a combinada (tiopurinas e IFX) e deverá ser considerada em todos os doentes como princípio geral (NE 1b; GR-A). Exceptuam-se os intolerantes às tiopurinas. Podem constituir ainda excepção, a avaliar de acordo com a gravidade e extensão da doença, os jovens do sexo masculino (risco de linfoma células T hepatoesplénico) e os jovens VEB negativos (risco de sindroma hematofagocítico), nos quais pode ser aconselhada a monoterapia com infliximab (NE-5; GR-D).
3. Aos 12 meses de terapêutica anti-TNF os doentes devem ser reavaliados e o risco-beneficio de continuar o tratamento deverá ser discutido com o doente (NE-5; GR-D), tendo em atenção que, mesmo existindo resposta sintomática, a persistência de actividade biológica (biomarcadores) e endoscópica (friabilidade e/ou úlceras) são indiciadores de recidiva clínica (NE-1b; GR-A).
4. Os doentes com colite grave com escassa toxicidade sistémica, refractária à terapêutica com aminosalicilatos (orais e tópicos) e corticosteroides em dose máxima recomendada, podem ser tratados em ambulatório com infliximab (NE-1; RG- A).
5. Os doentes com colite grave e toxicidade sistémica devem ser internados em unidade vocacionada para o estudo da DII e o tratamento deverá ser orientado por uma equipa médico-cirurgica experiente em DII, nomeadamente na realização de colectomia e bolsa ileoanal (NE-5; GR-D). Na ausência de resposta a uma primeira linha de terapêutica médica com corticosteroides, administrados por via endovenosa durante 72 horas, recomenda-se a utilização de terapêutica médica de segunda linha, infliximab ou ciclosporina (NE-1b; GR-A). Nos doentes com falência prévia ou intolerância às tiopurinas deve ser utilizado o infliximab (NE-5; GR-D). Nos restantes, a opção entre ciclosporina e infliximab deve ter em linha de conta a acessibilidade (incluindo capacidade para dosear a ciclosporina sérica), custos, efeitos secundários e experiência do centro (NE-5; GR-D). Não está recomendada a utilização sequencial de infliximab e ciclosporina ou vice-versa (NE-4; GR-C) A cirurgia deve ser considerada como opção após falência da corticoterapia de primeira linha e como indicação após falência da terapêutica médica de segunda linha ou em qualquer momento em que surjam complicações. (NE-5; GR D).

O algoritmo clínico/árvore de decisão referente à presente Norma encontra-se em Anexo.

As excepções à presente Norma são fundamentadas clinicamente, com registo no processo clínico.