Devem ser incluídos no tratamento da esclerose múltipla (EM), através de terapêutica modificadora da doença, os doentes que apresentam as seguintes formas clínicas da esclerose múltipla:
- Síndrome clínica isolada (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
- Surto-remissão (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
- Secundária progressiva com surtos (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação II);
- Progressiva recidivante (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação II).
Tendo em conta a existência de diferentes fármacos para o tratamento da EM, o medicamento prescrito é da exclusiva responsabilidade do neurologista do centro de tratamento de esclerose múltipla ou da consulta de neurologia de esclerose múltipla.
Os doentes e/ou os seus representantes legais devem ser informados e esclarecidos da necessidade do plano terapêutico da esclerose múltipla, com a terapêutica modificador da doença, dos efeitos adversos/secundários, benefícios e riscos da terapêutica.
A monitorização da eficácia terapêutica deve ser avaliada periodicamente através da marcação de consulta com:
- Avaliação clinica: alteração no exame neurológico e/ou na EDSS; nº de surtos/ano; gravidade de surtos; nº de ciclos de corticoterapia endovenosa prescritos; e
- Avaliação imagiológica: alteração no número de lesões em T2 /DP na Ressonância Magnética (RM) cerebral (e medular se clinicamente indicado); existência de lesões ativas.
Na idade adulta, a terapêutica modificadora da esclerose múltipla de primeira linha ou em doentes não tratados previamente deve ser baseada na situação clínica, contexto individual de cada doente, avaliação beneficio/risco e de acordo com a forma de esclerose múltipla:
- Síndrome clínica isolada:
- Formulações de interferão β (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Acetato de glatirâmero (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Teriflunomida (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
- Surto-remissão:
- Formulações de interferão β (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Acetato de glatirâmero (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Teriflunomida (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Fumarato de Dimetilo (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Alemtuzumab (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
- Surto-remissão grave em rápida evolução (definida como ≥2 surtos no ano anterior e na RM pelo menos 1 lesão captante ou aumento da carga lesional em T2):
- Natalizumab (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Fingolimod (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Alemtuzumab (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
- Progressiva-recidivante:
- Mitoxantrona (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação II).
- Secundária progressiva acompanhada de surtos:
- Formulações de interferão β (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Mitoxantrona (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação II).
Na idade adulta, a terapêutica modificadora da esclerose múltipla de segunda linha ou para escalonamento terapêutico deve ser baseada na situação clínica, contexto individual de cada doente, avaliação beneficio/risco e de acordo com a forma de esclerose múltipla:
- Surto-remissão com doença ativa e resposta insuficiente a pelo menos a um fármaco de primeira linha:
- Natalizumab (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Fingolimod (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
- Alemtuzumab (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
- Secundária progressiva acompanhada de surtos:
- Mitoxantrona (Nível de evidência A, Grau de Recomendação II) [off-label na União Europeia].
Na idade pediátrica, a seleção da terapêutica modificadora da esclerose múltipla deve ser baseada na situação clínica, contexto individual de cada doente e na avaliação benefício/risco:
- Terapêutica de primeira linha, com indicações semelhantes às prescritas nos adultos:
- Formulações de interferão β (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa); ou
- Acetato de glatirâmero (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).
- Terapêutica de segunda linha, no caso de falência de resposta dos fármacos modificadores da doença de primeira linha ou surto-remissão grave em rápida evolução, estão indicados:
- Natalizumab (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa); ou
- Ciclofosfamida (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).
Nos doentes selecionados para tratamento com Natalizumab, devem ser cumpridos um conjunto de procedimentos, nomeadamente:
- Estratificação do utente tendo em conta 3 variáveis:
- A serologia ao vírus John Cunningham (JC) – em caso de serologia positiva, o valor da titulação;
- História passada do uso de imunossupressores;
- Duração do tratamento com natalizumab.
- Deve ser efetuada avaliação prévia da imunocompetência do doente
- Durante o tratamento deve ser efetuada vigilância clínica e prescrita RM encefálica para despiste de sinais sugestivos de infeção do sistema nervoso central, nomeadamente da leucoencefalopatia multifocal progressiva, considerando o aumento do risco desta infeção em utentes com serologia positiva para o vírus;
- Durante o período de tratamento, nos doentes cuja serologia para o vírus JC for negativa, a serologia deve ser prescrita semestralmente;
- Nos doentes com serologia positiva para JC, a continuação de tratamento para além dos 18 meses deve ser reavaliada e discutida com o doente ou seu representante legal considerando a relação benefício/risco da continuação da terapêutica.
Nos doentes selecionados para tratamento com fingolimod devem ser cumpridos um conjunto de procedimentos, nomeadamente:
- Deve ser prescrita a análise serológica para o vírus da Varicela-Zoster e no caso desta ser negativa deve ser prescrita vacinação contra este agente antes do início do tratamento;
- Deve ser efetuada avaliação previa da imunocompetência do doente;
- Deve ser efetuada avaliação prévia por oftalmologia aos doentes diabéticos e por cardiologia aos doentes com doença cardiovascular; decorrente do risco acrescido de edema da mácula e dos efeitos cardiovasculares;
- Todos os doentes, na primeira administração do fármaco, devem ser observados e monitorizados através de com eletrocardiograma contínuo por um período de 6 horas para deteção de sintomas e sinais de bradicardia;
- Após as 6 horas, se existir efeitos cardíacos clinicamente relevantes nomeadamente: bradicardia inferior a 40 bat /min, diminuição da frequência cardíaca de mais de 20 batimentos por minuto, em comparação com os valores iniciais ou aparecimento de bloqueio auriculoventricular (AV) persistente de segundo grau, Mobitz tipo I (Wenckebach), a monitorização deve ser prolongada até à sua resolução.
Nos doentes selecionados para tratamento com alemtuzumab devem ser cumpridos um conjunto de procedimentos, nomeadamente:
- A administração do alemtuzumab deve ser efetuada em centro de tratamento de esclerose múltipla, em regime de internamento ou em hospital de dia, sob supervisão de um Neurologista com experiência em EM;
- Deve ser indicada a vacinação contra o vírus Varicela-Zoster em doentes com anticorpos negativos para a varicela e efetuada avaliação da imunocompetência do doente;
- Para prevenir as reações à infusão deve ser prescrita antes de cada administração de alemtuzumab: antihistamínico, corticoide e antipirético;
- Deve ser prescrita terapêutica profilática para infeções herpéticas após o ciclo de tratamento com alemtuzumab durante um período mínimo de 1 mês;
- A monitorização laboratorial deve incluir: hemograma com plaquetas, creatinina sérica e sedimento urinário (mensal) e provas de função tiroideia (trimestral), pelo menos até 48 meses após a última administração do alemtuzumab;
- Relativamente ao risco para a grávida, o alemtuzumab está classificado, na categoria C, da classificação da Food and Drug Administration (FDA), pelo que as mulheres em idade fértil em tratamento devem ser aconselhadas ao uso de métodos anti contracetivos durante pelo menos 4 meses após cada ciclo de tratamento.
Durante o tratamento com Interferão β ou teriflunamida ou fumarato de dimetilo ou fingolimod ou natalizumab deve ser prescrito controlo analítico para despiste de efeitos secundários incluindo citopenias e alterações das transaminases.
No caso de mulheres que recebem tratamento com teriflunomida e que pretendem engravidar, o medicamento deve ser interrompido e deve ser prescrito eliminação acelerada com carvão ativado ou colestiramina, para atingir mais rapidamente uma concentração inferior a 0,02 mg/l.
No início do tratamento com mitoxantrona deve ser efetuada avaliação cardíaca através da realização de eletrocardiograma e ecocardiograma (com particular atenção para a fração de ejeção ventricular esquerda que deverá ser superior a 55%.
Durante o tratamento com mitoxantrona deve ainda ser efetuada monitorização clinica nomeadamente cardíaca e analítica.
Avaliação anual ao tratamento até pelo menos aos 5 anos de doença:
- Na ocorrência de efeitos secundários, sem surtos ou aumento do Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS), selecionar outro fármaco com a mesma indicação;
- Na ocorrência de um surto moderado a grave e/ou aumento do EDSS, deve ser realizada ressonância magnética encefálica (e medular se indicada) com gadolínio:
- Sem aumento das lesões em T2 e sem lesões captantes de gadolínio:
- Prescrever outro fármaco com a mesma indicação.
- Aumento de lesões em T2 ou lesões captantes de gadolínio:
- Suspender terapêutica e prescrever fármaco mais eficaz;
- Na ocorrência de um surto ligeiro e sem aumento do EDSS:
- Manter ou prescrever outro fármaco com a mesma indicação.
- Na ausência de surtos, EDSS estável e/ou RM estável:
- Manter o tratamento.
- Na ausência de surtos, EDSS estável mas com evidência de agravamento na RM:
- Manter ou prescrever outro fármaco com a mesma indicação.
Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.
Os algoritmos clínicos (ver pdf).
Instrumento de auditoria clínica (ver pdf).
A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão atualizada de 4/12/2012 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.
O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.
