Norma nº 016/2012 atualizada a 02/12/2015

Devem ser incluídos no diagnóstico e tratamento da bronquiolite aguda (BA), as crianças entre o mês e os 23 meses de idade, previamente saudáveis ou com lesões mínimas ou ex-pré-termos, com doença respiratória aguda de etiologia viral, em regime de ambulatório e em internamento geral e Unidade de Cuidados Intermédios ou Unidade de Cuidados Intermédios Respiratórios (considerando o ponto 17).

Não estão incluídas na presente norma:

1. As indicações para utilização de prevenção com anticorpos monoclonais (ex: palivizumab, consultar a Norma nº 012/2013 de 30/07/2013 atualizada a 08/10/2014 “Prescrição de Palivizumab para Prevenção de Infeção pelo Vírus Sincicial Respiratório em Crianças de Risco”) ou outros fármacos em grupos de risco que devem ser enquadradas numa norma específica;
2. A abordagem do doente com bronquiolite aguda internado em Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas (UCIP);
3. As particularidades relacionadas especificamente com vírus respiratórios e diferentes técnicas de diagnóstico;
4. A abordagem em crianças com necessidades especiais e doenças raras, com exigência de acompanhamento selecionado em centros de referência ou especializados em cuidados terciários.

O diagnóstico de bronquiolite aguda e a avaliação de gravidade deve ser efetuado com base na história clínica e no exame objetivo da criança (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

Deve efetuar-se o diagnóstico de bronquiolite aguda nas crianças com idade inferior a 23 meses, durante a época epidémica, que apresentem:

1. Quadro inicial de coriza/sintomas nasais,
2. Seguido em 48-72 horas de tosse seca; aumento da frequência respiratória; e sinais de dificuldade respiratória (tiragem) ou insuflação torácica e que na auscultação pulmonar apresente sibilos e/ou fervores (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I),
3. E que a partir do 5º-6º dia apresente melhoria do quadro referido em b), na ausência de complicações.

Devem ser pesquisados fatores de risco para maior gravidade (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

1. Idade inferior a 6-12 semanas;
2. História de prematuridade (idade gestacional < 37 semanas);
3. Diagnóstico de doença cardíaca congénita, doença pulmonar crónica do lactente (displasia broncopulmonar, fibrose quística, doença pulmonar difusa ou congénita), doença neuromuscular ou neurológica grave, imunodeficiência e síndrome de Down;
4. A exposição ao fumo do tabaco (EFT) deve ser ativamente identificada.

Deve efetuar-se sempre a avaliação da gravidade da bronquiolite aguda após desobstrução nasal e registo do dia de doença, desde o início da coriza, registando-se que o pico de gravidade é habitualmente atingido entra o 3º e o 5º dia de evolução, através de (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

1. Frequência respiratória (FR), medida ao longo de um (1) minuto;
2. Impacto na alimentação e grau de hidratação;
3. Presença de apneia (baseada na observação ou história sugestiva, sobretudo se idade <6 semanas);
4. Hipoxemia determinada por oxímetro de pulso;
5. Frequência cardíaca;
6. Estado de consciência;
7. Grau de dificuldade respiratória avaliada por tiragem, incapacidade para vocalização ou gemido e grau de ventilação apreciado pela excursão torácica e auscultação pulmonar.

A determinação de SpO2 por oximetria de pulso é indicada em todas as situações clinicas referenciadas a serviço hospitalar (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

Deve referenciar-se ao serviço de urgência hospitalar, a criança com BA, sempre que se verifique um dos seguintes critérios (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

1. Dificuldade alimentar (ingesta <50% nas 24 horas precedentes);
2. Letargia;
3. Apneia;
4. Aumento da frequência respiratória para valores críticos de acordo com a idade, grau de dificuldade respiratória moderada a grave;
5. Adejo nasal ou gemido;
6. SpO2 ≤ 94%;
7. Dúvidas no diagnóstico.

Devem ser considerados os seguintes critérios na decisão de internamento hospitalar (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

1. Idade inferior a 6 semanas;
2. SpO2 ≤ 92%;
3. Incapacidade alimentar;
4. Dificuldade respiratória moderada a grave ou em agravamento e hipoxemia;
5. Existência de fatores de risco para maior gravidade enunciados em 5); ou
6. Incapacidade dos familiares para prestação de cuidados e vigilância adequados ou dificuldade no acesso aos serviços de saúde.

A transferência para Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) deve considerar-se sempre que se verifique um dos seguintes critérios (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

1. Insuficiência respiratória progressiva com necessidade de aumento de débitos de oxigénio ou débitos persistentemente superiores a 3l/min, por óculos/cânulas nasais ou máscara facial, incapacidade de manter SpO2 >90% ou pH ≤7,3 em gasometria arterial ou capilar arterializada;
2. Deterioração do estado clínico geral ou do estado de consciência com sinais crescentes de dificuldade/esforço respiratórios ou exaustão;
3. Apneias recorrentes ou bradicardia.

A alta da unidade de internamento deve ser dada quando se encontram presentes os seguintes critérios (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

1. Frequência respiratória adequada à idade do doente;
2. SpO2≥92% em ar ambiente;
3. Ausência de dificuldade alimentar;
4. Família capacitada para lidar com a situação.

Na bronquiolite aguda, devem prescrever-se as seguintes medidas de suporte no domicílio (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa):

1. Desobstrução nasal (utilização de soro fisiológico nasal) e elevação da cabeceira da cama/berço;
2. Hidratação.

No doente internado com bronquiolite aguda deve prescrever-se a terapêutica com oxigénio quando se verifique SpO2 ≤ 92%, com recurso a óculos/cânulas nasais ou máscara facial:

1. A monitorização em contínuo por oximetria de pulso é efetuada nas fases iniciais de internamento, com sinais de maior gravidade ou se doente com débitos de oxigénio elevados, alto fluxo ou ventilado (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa);
2. A monitorização é interrompida no doente sem sinais de dificuldade respiratória ou com sinais ligeiros, sem dificuldade alimentar e com SpO2 ≥92%, incluindo em período de sono (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).

Por rotina, não devem ser prescritos broncodilatadores na bronquiolite aguda, incluindo salbutamol, adrenalina e brometo de ipratrópio, quer em internamento quer em ambulatório (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIb).

Por rotina, não deve ser prescrito soro salino hipertónico nebulizado na bronquiolite aguda, quer em internamento, quer em ambulatório (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIb).

Deve efetuar-se a prescrição de hidratação na bronquiolite aguda em internamento (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

1. Individualizada e adequada às necessidades hídricas, por sonda naso gástrica, na criança com dificuldade respiratória progressiva ou incapacidade alimentar;
2. Em alternativa, em particular no doente crítico, deve ser considerada a hidratação por via endovenosa.

A prescrição de oxigénio de alto fluxo ou ventilação não invasiva pode ser efetuada em Unidades de internamento de Cuidados Intermédios ou Intermédios Respiratórios, de acordo com a preparação da respetiva unidade e segundo protocolos específicos (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).

Devem ser igualmente cumpridas as seguintes medidas, algumas já contidas em Normas previamente publicadas pela Direção-Geral da Saúde nas unidades de internamento, em ambulatório e nos domicílios:

1. Precauções Básicas do Controlo da Infeção (PBCI), incluindo a higiene das mãos, de acordo com a Norma nº 029/2012 de 28/12/2012 atualizada a 31/10/2013 e adesão institucional à Campanha Nacional de Precauções Básicas de Controlo de Infeção;
2. Limpeza ambiental das superfícies da unidade do doente:
   1. Boas práticas em limpeza ambiental, sobretudo, as de maior contacto (ex: barras da cama, maçanetas, interruptores, campainhas);
   2. Deve ser efetuada monitorização da eficácia da limpeza ambiental das superfícies do doente, por bioluminescência.

Deve ainda ser efetuada a monitorização do controlo da infeção associada aos cuidados de saúde (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

Não estão indicados nos sintomas pós-bronquiolite, para os tratar ou prevenir:

1. Corticoides (inalados ou sistémicos) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III);
2. Antileucotrienos (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação III);
3. Referenciação para cuidados hospitalares, na ausência de outros sinais de alarme (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb).

Não estão indicados, na bronquiolite aguda, para diagnóstico:

1. Radiografia de tórax no utente sem critérios de gravidade ou evidência de complicações (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb);
2. Gasometria sanguínea no utente sem critérios de transferência para UCIP (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb);
3. Testes virológicos com valor diagnóstico e prognóstico, imprecisos e sem um propósito epidemiológico ou de controlo da infeção associada aos cuidados de saúde (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb);
4. Estudos laboratoriais (hemograma e proteína-C-reativa) ou bacteriológicos (cultura de secreções brônquicas, hemocultura e urocultura) no doente sem critérios de gravidade ou evidência de complicações (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III).

Não estão indicadas na bronquiolite aguda, para tratamento, as seguintes terapêuticas:

1. Antibióticos (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação III);
2. Broncodilatadores e cloreto de sódio hipertónico, qualquer que seja a via de administração (inalada ou sistémica) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIb);
3. Corticoides, qualquer que seja a via de administração (inalada ou sistémica) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação III);
4. Fisioterapia respiratória (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação III);
5. Utilização de humidificadores (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III);
6. Antitússicos, expetorantes, descongestionantes ou vasoconstritores sistémicos, antihistamínicos (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III);
7. Vasoconstritores nasais (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III);
8. Vapores e outras terapêuticas alternativas como a homeopatia (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III);
9. Heliox (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIb);
10. Antileucotrienos (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III).

Deve ser fornecido folheto informativo relativo à bronquiolite aguda, à família do doente com bronquiolite aguda observado em consulta ou serviço de urgência e sem critérios de internamento (ponto 7 e 8 da presente Norma) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa) (Anexo I).

Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

Os algoritmos clínicos (ver pdf).

O instrumento de auditoria clínica (ver pdf).

A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 19/12/2012 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.

O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.