Os doentes com cancro da mama metastático devem ser discutidos em reunião multidisciplinar e tratados num centro ou serviço especializado. (Nível de evidência 5)
Os doentes com cancro da mama metastático devem dispor, desde o início do seu tratamento, de cuidados de suporte, meios orientados ao controlo dos sintomas, apoio psico-social e acesso a cuidados paliativos. (Nível de evidência 5)
A biópsia de uma lesão metastática deve ser efectuada, pelo menos uma vez durante a evolução da doença, sempre que a sua localização seja facilmente acessível e sempre que o resultado possa influenciar a decisão terapêutica. Deve incluir a revisão da histologia e da biologia, incluindo receptores hormonais e HER-2. (Nível de evidência 2c)
O tratamento preferencial do cancro da mama metastático com receptores hormonais positivos é a hormonoterapia (HT), mesmo na presença de doença visceral, excepto se existir doença rapidamente progressiva, doença visceral extensa ou suspeita elevada de resistência à HT. (Nível de evidência 1a). Para doentes pré-menopáusicas o tratamento de escolha é a supressão/ablação ovárica associada a outro agente hormonal, de preferência o tamoxifeno (Nível de evidência 1a) ou inibidor de aromatase (Nível de evidência 1b). Para doentes pós-menopáusicas o tratamento de escolha é um inibidor de aromatase, sendo o tamoxifeno uma alternativa (Nível de evidência 1a). Devem estar disponíveis outros medicamentos, para outras linhas de HT, tais como fulvestrante, inibidor de aromatase de outra classe farmacológica, acetato de megestrol (Nível de evidência 1a). Nos doentes que responderam em primeira linha a inibidor da aromatase não esteroide e sejam candidatos a terapêutica de segunda linha com exemestano (Nível de evidência 1c).
Quando a quimioterapia está indicada, deve usar-se preferencialmente monoterapia em sequência (Nível de evidência 1a). As associações de citostáticos devem ser utilizadas sobretudo em caso de doença rapidamente progressiva ou muito sintomática. Os agentes/esquemas citostáticos que devem estar disponíveis incluem: capecitabina, vinorelbina (oral e i.v.), paclitaxel, docetaxel, 5-FU (bólus ou contínuo), ciclofosfamida (oral e i.v.), metotrexato (oral e i.v.), mitoxantrona, cisplatina, carboplatina, gemcitabina, epirubicina, doxorubicina, doxorubina liposómica (Nível de evidência 1a).
Quimioterapia e terapêutica endócrina não devem ser administradas concomitantemente (Nível de evidência 1b).
Para o cancro da mama metastático HER-2-positivo está indicado, desde o diagnóstico de doença metastática, um agente anti-HER-2, em associação com HT, com quimioterapia ou em monoterapia, excepto se existirem contra-indicações (Nível de evidência 1a). O bloqueio da via HER-2 deve ser continuado mesmo após progressão da doença (Nível de evidência 1b). Agentes que devem estar disponíveis são trastuzumab e lapatinib (Nível de evidência 1a).
A resposta ao tratamento deve ser avaliada periodicamente, para além da avaliação clinica e bioquímica, com avaliação imagiológica. Dependendo da evolução da doença, a avaliação por imagiologia deve ser feita cada 2 a 4 ciclos de quimioterapia ou cada 2 a 4 meses de HT (Nível de evidência 5) ou sempre que haja suspeita de progressão da doença. A alteração dos marcadores tumorais não deve ser usada isoladamente como factor determinante para alteração terapêutica (Nível de evidência 2c).
Em doentes em estadio IV no momento do diagnóstico está indicada a remoção do tumor primário, desde que se seja possível a ressecção completa com margens negativas, com ou sem radioterapia, de acordo com indicação (Nível de evidência 2b).
Em doentes com metástases ósseas deve ser usado um agente específico, como um bisfosfonato (Nível de evidência 1a). Para metástases ósseas associadas a dor e/ou risco de fractura e/ou risco de compressão medular é indispensável tratamento loco-regional com radioterapia e/ou cirurgia (Nível de evidência 1a).
Para doentes com metástases cerebrais, os tratamentos loco-regionais são indispensáveis e incluem a cirurgia e/ou radioterapia e/ou radio-cirurgia (Nível de evidência 1b). O uso destas terapêuticas, isoladas ou em combinação, tem que ser discutido em reunião multidisciplinar e a decisão deve incluir a avaliação do controlo da doença extracraniana.
Não estão considerados na presente Norma medicamentos sem avaliação fármaco-económica e aprovação pelo Infarmed.
O algoritmo clínico/árvore de decisão referente à presente Norma encontra-se em Anexo.
As excepções à presente Norma são fundamentadas clinicamente, com registo no processo clínico.
A atual versão da presente Norma poderá ser atualizada de acordo com os comentários recebidos durante a discussão pública.
