Norma nº 019/2013 atualizada a 16/06/2015

O rastreio ecográfico da patologia nodular da tiroide não está indicado na população em geral (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb).

O diagnóstico clínico ou imagiológico incidental de patologia nodular da tiroide obriga à realização de ecografia da tiroide para a confirmação (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I), devendo o estudo ecográfico incluir a avaliação dos compartimentos ganglionares cervicais, com particular atenção ao compartimento central (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

O diagnóstico de patologia nodular da tiroide implica a avaliação laboratorial da função tiroideia que inclui o doseamento da Hormona Estimulante da Tiroide (TSH) (consultar a Norma 039/2011” Prescrição de Exames Laboratoriais para Avaliação e Monitorização da Função Tiroideia”) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

A cintigrafia não deve ser prescrita por rotina no estudo da patologia nodular da tiroide (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III).

Os doentes com TSH baixa devem efetuar cintigrafia da tiroide para confirmar ou excluir nódulo hiperfixante (nódulo quente), (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

O doseamento por rotina da tireoglobulina sérica, não está indicado na avaliação dos nódulos da tiroide (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação III).

O doseamento da calcitonina sérica está indicado em:

1. Idade pediátrica, até aos 18 anos (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); e
2. Quando existe (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I):
   1. Suspeita clínica; ou
   2. Suspeita citológica; ou
   3. Antecedentes familiares de carcinoma medular da tiroide (CMT) ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2).

A confirmação ecográfica de nódulo da tiroide obriga a decisão, devidamente fundamentada no processo clinico, sobre a realização ou não de citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) da tiroide, o método de eleição, para a avaliação do risco de malignidade dos nódulos tiroideus (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

A CAAF deve ser realizada preferencialmente sob controlo de ecografia (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

A CAAF guiada por palpação pressupõe a realização de ecografia prévia (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

A CAAF deve ser sempre efetuada sob controlo ecográfico em (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I): a. Nódulos não palpáveis ou de difícil palpação; ou b. Nódulos com componente quístico superior a 50%.

Não existem contraindicações absolutas para a realização de CAAF da tiroide. Existem, todavia, contraindicações relativas, que devem ser consideradas antes de se decidir efetuar o procedimento. Estas incluem:

1. Coagulopatia significativa de difícil correção;
2. Compromisso cardiorrespiratório severo, instabilidade hemodinâmica ou estádio terminal de doença;
3. Ausência de um trajeto seguro entre a pele e a lesão;
4. Impossibilidade de obter a colaboração do doente ou de o posicionar adequadamente.

Os relatórios dos exames de citologia aspirativa da tiroide devem ser efetuados segundo o modelo e terminologia propostos na versão adaptada para português da classificação de Bethesda, elaborada pela Sociedade Portuguesa de Citologia, disponível em www.spcitologia.org.

Deve ser obtido o consentimento informado escrito de todos os doentes submetidos a CAAF da tiroide, integrado no processo clínico.

Quando existe cintigrafia da tiroide prévia só devem ser considerados para CAAF nódulos hipofixantes (frios) ou isofixantes (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

A indicação para CAAF em nódulos da tiroide está dependente de (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

1. Dimensão;
2. Ecoestrutura interna (sólida, mista ou quística);
3. Presença de risco clínico de malignidade aumentado e/ou critérios ecográficos de suspeição.

São considerados critérios ecográficos suspeitos para a indicação de CAAF (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

1. Nódulo sólido hipoecogénico;
2. Presença de microcalcificações;
3. Hipervascularização intranodular;
4. Margens irregulares ou mal definidas;
5. Diâmetro anteroposterior > diâmetro transversal;
6. Invasão de tecidos extratiroideus; e
7. Adenopatias cervicais.

Considera-se risco clínico de malignidade aumentado para a indicação de CAAF (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

1. Idade < 14 anos;
2. Exposição a radiação da região tiroideia na infância ou adolescência; cancro da tiroide ou NEM 2 em familiar de 1º grau;
3. Antecedentes pessoais de patologia com risco acrescido de cancro da tiroide (polipose adenomatosa familiar, complexo de Carney, síndrome de Cowden ou síndrome de McCuneAlbright);
4. Hiperfixação focal em localização tiroideia na tomografia de positrões com fluorodesoxiglucose marcada com F 18 (PET com 18F-FDG) ou na cintigrafia das glândulas paratiroideias;
5. História pessoal de cirurgia prévia por cancro da tiroide;
6. Nódulo duro e aderente à palpação;
7. Crescimento nodular rápido e progressivo;
8. Sintomatologia compressiva ou infiltrativa cervical (incluindo paresia/paralisia de cordas vocais);
9. Presença de adenomegalia cervical suspeita;
10. Valor elevado de calcitonina.

Nódulos <10 mm sem critérios ecográficos suspeitos ou sem risco clínico aumentado não têm indicação para CAAF (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

Na ausência de critérios ecográficos suspeitos e não havendo risco clínico aumentado, a CAAF está indicada nos seguintes casos (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb):

1. Nódulos sólidos com maior dimensão  10-15 mm (de acordo com critério clínico);
2. Nódulos mistos com maior dimensão  15-20 mm (de acordo com critério clínico);
3. Nódulos quísticos puros com maior dimensão  40 mm e principalmente por indicação terapêutica (redução de volume).

Os nódulos com critérios ecográficos suspeitos e/ou risco clínico aumentado têm indicação para CAAF se dimensão >= 10 mm (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

Nos nódulos < 10 mm, com critérios ecográficos suspeitos e/ou risco clínico aumentado pode ainda ser considerada a CAAF se tecnicamente possível e sempre de acordo com critério clínico devidamente justificado no processo clínico (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb).

No bócio multinodular, o risco de cancro é semelhante ao do nódulo solitário:

1. Assim, deve ser considerada a indicação para CAAF em todos os nódulos que obedecem aos critérios estabelecidos para o nódulo único da tiroide (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa);
2. Se os nódulos forem muito numerosos pode ser considerada apenas a punção dos nódulos mais suspeitos de acordo com a dimensão, proporção de componente sólido, critérios ecográficos suspeitos e caraterísticas cintigráficas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb).

A citologia não diagnóstica (de acordo com classificação de Bethesda) deve ser repetida com controlo ecográfico.

Devem ser referenciados para centro de tratamento especializado, a efetuar no prazo máximo de 30 dias (com carácter de urgência), todos os doentes com os seguintes diagnósticos citológicos (classificação de Bethesda):

1. Não diagnóstica que persiste após repetição;
2. Lesão folicular de significado indeterminado;
3. Tumor folicular;
4. Suspeita de malignidade
5. Diagnóstico de malignidade (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

A vigilância da patologia nodular da tiroide, após realização de CAAF de nódulos com essa indicação e com resultados citológicos de benignidade, deve incluir:

1. Uma reavaliação inicial nos 6-18 meses seguintes: clinica, ecográfica e analítica (doseamento da TSH) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb);
2. Um seguimento posterior com periodicidade definida de acordo com a evolução da doença (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb);

Durante o seguimento a CAAF deve ser repetida em nódulos com citologia prévia benigna se o volume do componente sólido do nodulo aumentar mais de 50% ou se surgirem critérios ecográficos suspeitos ou risco clinico aumentado (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb).

Os exames ou tratamentos com produtos radioativos estão contraindicados na mulher grávida (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

O algoritmo clínico (ver pdf).

O instrumento de auditoria clínica (ver pdf).

A presente Norma revoga a versão de 26/11/2013 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.

O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.