Norma nº 017/2013

Carcinoma da tiróide de origem folicular

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A avaliação laboratorial da função tiroideia (norma 039/2011), a ecografia cervical e a citologia aspirativa (norma do nódulo da tiróide) devem ser efectuadas em todos os doentes como parte do estudo pré-operatório do carcinoma da tiróide. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
Não se recomenda a utilização por rotina de TC, RM ou PET no estudo pré-operatório do carcinoma da tiróide de origem folicular. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
Se um resultado positivo alterar a orientação terapêutica os gânglios linfáticos suspeitos com dimensões superiores a 5 mm deverão ser puncionados para realização de citologia e doseamento de tiroglobulina no lavado da agulha. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)
O estadiamento do carcinoma da tiróide de origem folicular deve ser efectuado de acordo com a classificação TNM (UICC). (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)
O tratamento do carcinoma diferenciado da tiróide de origem folicular com diâmetro superior a 1 cm é cirúrgico desde que não existam contra-indicações a este tratamento. Deve consistir, no mínimo em lobectomia com istmectomia, podendo ser efectuada tiroidectomia total ou quase total. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
O tratamento cirúrgico primário do carcinoma da tiróide de origem folicular de alto risco deve compreender a tiroidectomia total ou quase-total. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
Não é necessário completar a tiroidectomia em doentes com carcinoma de origem folicular de muito baixo risco submetidos a lobectomia desde que não haja suspeita de doença persistente. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III)
O esvaziamento ganglionar profiláctico do compartimento central pode ser considerado em doentes com carcinoma papilar da tiróide particularmente nos casos de maior risco. O eventual benefício do esvaziamento profiláctico deve ser avaliado relativamente ao aumento do risco cirúrgico e só deve ser considerado quando existe a adequada capacidade cirúrgica. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb)
No caso de doentes com carcinoma folicular da tiróide, sem evidência clínica de metástases ganglionares, não se justifica a realização de esvaziamento ganglionar profiláctico do compartimento central. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III)
O esvaziamento ganglionar por níveis é considerado preferível em relação à ressecção isolada de adenopatias. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa)
Se a identificação de metástases ganglionares é efectuada antes da tiroidectomia o esvaziamento ganglionar linfático terapêutico do compartimento central deve ser efectuado quando existem metástases neste nível ou laterocervicais e deve acompanhar a tiroidectomia total. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)
As metástases ganglionares laterocervicais detectadas clinicamente devem ser tratadas com a realização de esvaziamento ganglionar cervical ipsilateral. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)
As unidades de saúde onde se efectua tratamento cirúrgico do carcinoma da tiróide devem adoptar sistemas de registo sistemático dos actos cirúrgicos e das suas complicações. A taxa de complicações definitivas (lesão dos recorrentes laríngeos e hipoparatiroidismo) deve ser inferior a 5%. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa)
No exame histológico de doentes com carcinoma da tiróide de origem folicular deve ser mencionado o tipo histológico e, se indicado, a variante (quadro em anexo). Os carcinomas oncocíticos devem ser incluídos no tipo histológico respectivo (folicular ou papilar). Deve ser feita menção à presença (ou não) de invasão vascular venosa e/ou linfática, à presença (ou não) de multifocalidade intratiroideia e à existência (ou não) de extensão extratiroideia. Em caso de extensão extratiroideia deverá ser indicado o tipo de tecido invadido e se a extensão é micro ou macroscópica. Deverá ser referida a menor distância para a margem de ressecção. Quando aplicável, deverá ser fornecido o número de gânglios avaliados e número de gânglios envolvidos, bem como a respectiva localização. Todos os elementos necessários à classificação TNM deverão constar do relatório anátomo-patológico. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
A administração de iodo radioactivo para ablação de restos tiroideus não está indicada em doentes de muito baixo risco. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III)
A administração de iodo radioactivo para ablação de restos tiroideus está indicada em doentes de alto risco. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)
Nos restantes doentes a decisão quanto à realização de ablação com iodo radioactivo deve ser individualizada. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb)
A ablação com iodo 131 pode ser efectuada após suspensão da levotiroxina ou administração de TSH recombinante. (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I)
A ablação sob estimulação pela TSH recombinante é a única possibilidade em caso de insuficiência hipofisária ou quando existem contra-indicações à indução do hipotiroidismo. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I)
Se for efectuada ablação com iodo 131 em doentes de baixo risco (T1b/T2, clinicamente N0 e M0) é recomendada a utilização de doses não superiores a 50 mCi de iodo 131. (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I)
A ocorrência de outros factores de risco (quadro em anexo) pode justificar a administração de actividades superiores. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb)
No tratamento com levotiroxina o grau de frenação da TSH deve ser determinado pelo nível de risco de recidiva ou mortalidade devido ao carcinoma da tiróide e o risco de toxicidade do tratamento frenador nomeadamente a nível cardíaco e ósseo. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
Em doentes com doença persistente recomenda-se a manutenção de TSH inferior a 0,1 mU/L, sob levotiroxina, desde que não existam contra-indicações para este tratamento. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa)
O tratamento supressivo da TSH com levotiroxina não está indicado em doentes de muito baixo risco. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III)
Em doentes considerados livres de doença, independentemente do seu risco inicial, mas particularmente nos de baixo risco de recorrência, deve ser considerada a possibilidade de efectuar apenas tratamento substitutivo mantendo a TSH dentro dos valores de referência. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb)
Não está indicada realização de quimioterapia adjuvante em doentes com carcinoma da tiróide de origem folicular. (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação III)
O seguimento pós-cirúrgico deve incluir o doseamento periódico da tiroglobulina e anticorpos antitiroglobulina. A periodicidade do doseamento da tiroglobulina deve ser determinada pelo risco e pela evolução da situação clínica. Deve ser efectuado no mínimo anualmente durante pelo menos 10 anos. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
A ecografia cervical é muito sensível para a detecção de metástases ganglionares regionais e deve ser considerada na vigilância pós-cirúrgica. A realização da ecografia deve ser determinada pelo risco e pela evolução da situação clínica. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa)
Micrometástases pulmonares devem ser tratadas com iodo radioactivo cada 6-12 meses desde que se continue a verificar concentração de iodo e resposta clínica. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
Deve ser considerada a ressecção cirúrgica de metástases particularmente se sintomáticas ou de lesões críticas susceptíveis de provocar complicações como fracturas ou sintomas compressivos. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa)
Na presença de metástases sem indicação para tratamento cirúrgico deve ser considerado o tratamento com iodo radioactivo se as lesões concentrarem o radiofármaco. O tratamento deve ser repetido enquanto se verificar captação do iodo 131 e benefício objectivo do tratamento. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa)
A radioterapia externa conformacional ou radioterapia de intensidade modulada deve ser considerada como tratamento de doença cervical residual ou recorrente, macroscópica ou microscópica significativa, não ressecável e particularmente se não concentra iodo radioactivo. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa)
A radioterapia externa paliativa deve ser considerada no tratamento de metástases não ressecáveis, nomeadamente para controlo da dor ou de lesões críticas susceptíveis de provocar complicações como fracturas ou sintomas compressivos. (Nível de Evidência C, Grau de recomendação IIa)
Deve ser considerada a participação em ensaios clínicos de doentes com doença clinicamente progressiva ou sintomática não controlada por cirurgia, tratamento com iodo radioactivo ou radioterapia. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa)
Nos casos em que não for possível a inclusão em ensaios clínicos de doentes com doença clinicamente progressiva ou sintomática não controlada por cirurgia, tratamento com iodo radioactivo ou radioterapia poderá ser considerada a utilização de inibidores de tirosina cinase. (Nível de Evidência C, Grau de recomendação IIb)
O seguimento regular a longo prazo dos doentes é necessário para a detecção precoce de recidivas e início atempado do tratamento adequado, monitorização do tratamento com levotiroxina e manejo de eventuais complicações nomeadamente hipocalcemia. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
O tratamento dos doentes com carcinomas diferenciados da tiróide de origem folicular é complexo, exigindo a colaboração articulada de meios técnicos e humanos altamente diferenciados, e portanto, deve ser planeado e executado por profissionais treinados e experientes nesta patologia, actuando no contexto de uma equipa multidisciplinar. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
O tratamento e seguimento dos doentes com carcinoma diferenciado da tiróide de origem folicular deve envolver a participação informada do doente e considerar as suas preferências, necessidades e valores. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I)
O algoritmo clínico/árvore de decisão referente à presente Norma encontra-se em Anexo.
As exceções à presente Norma são fundamentadas clinicamente, com registo no processo clínico.
O conteúdo da presente Norma, após discussão pública e análise de comentários recebidos, poderá vir a ser alterado quando da avaliação científica do Departamento da Qualidade na Saúde e validação científica final da Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas.

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