Norma nº 018/2013 atualizada a 08/05/2015

Tratamento Primário:

1. A avaliação pré-operatória deve incluir (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):
   1. Doseamento de calcitonina (Ct), antigénio carcino embrionário (CEA) e cálcio sérico;
   2. Ecografia cervical;
   3. Determinação das metanefrinas na urina ou plasma, sendo que o doseamento das metanefrinas pode ser dispensado, em doente sem história familiar e com estudo molecular, do gene RET, negativo.
2. Doentes com metanefrinas elevadas devem efetuar exames de imagem para estudo das suprarrenais (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
3. A cirurgia de eventual feocromocitoma, após adequada preparação, deve preceder a cirurgia à tiroide (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
4. Em doentes com evidência ecográfica de metastização ganglionar bilateral ou níveis de Ct inapropriadamente elevados para os achados ecográficos, está indicada a avaliação da extensão extra tiroideia da doença (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
5. Não está indicado, por rotina, o pedido de tomografia por emissão de positrões (PET) ou de cintigrafia com análogos da somatostatina para o estadiamento inicial (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III);
6. Em caso de coexistência de hiperparatiroidismo, a abordagem cirúrgica deve ser no mesmo tempo operatório do carcinoma medular da tiroide (CMT) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
7. O tratamento cirúrgico indicado, para o CMT, depende da extensão da doença:
   1. Doença confinada à tiroide (sem evidência clínica e/ou ecográfica de metastização ganglionar):
      1. Tiroidectomia total e esvaziamento profilático do compartimento central (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
      2. Se tumor unilateral e ≤ 1 cm, considerar só tiroidectomia total (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).
   2. Evidência de metastização ganglionar (sem metástases a distância ou, quando presentes, limitadas):
      1. Evidência de adenopatias no compartimento central em que a ecografia excluiu adenopatias dos compartimentos laterais: a. Tiroidectomia total e esvaziamento do compartimento central (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I); b. Considerar esvaziamento profilático do compartimento lateral ipsilateral (Nível de evidência C, Grau de Recomendação IIa).
      2. Evidência de adenopatias no/s compartimento/s laterais: a. Tiroidectomia total, esvaziamento do compartimento central, esvaziamento uni/bilateral dos compartimentos laterais (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).
   3. Doença localmente avançada:
      1. A extensão da cirurgia cervical deve ser adaptada à extensão da doença extra cervical e expectativa de vida (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).
   4. Metastização extensa a distância:
      1. Nestes casos, pode ser considerada a não indicação para cirurgia cervical, exceto para paliação (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III).
8. Terapêutica pós-cirúrgica com levotiroxina deve ser ajustada de modo a manter os doentes em eutiroidismo (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

Avaliação e tratamento pós cirurgia:

1. O relatório anatomopatológico, para além do diagnóstico e dos dados necessários ao estadiamento TNM (Classification of Malignant Tumours), deve incluir a avaliação dos seguintes parâmetros: invasão vascular venosa e/ou linfática, multifocalidade, extensão extratiroideia, margens cirúrgicas e hiperplasia de células "C" (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
2. O estadiamento deve ser feito segundo o sistema TNM (Anexo I), doseamento de Ct sérica e CEA (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
3. Quando a Ct basal é indetetável, o risco de persistência ou recorrência é baixo e não é indicada, por rotina, avaliação imagiológica (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III).
4. Em presença de hipercalcitoninémia:
   1. Para valores de Ct <150 pg/ml os doentes devem ser reavaliados por ecografia cervical (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa):
      1. Se houver evidência macroscópica de doença, pode ser considerada a cirurgia seguindo os princípios propostos para a abordagem inicial (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa);
      2. Na ausência de doença macroscópica, está indicada monitorização (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).
   2. Para valores de Ct sérica ≥ 150 pg/ml devem ser prescritos exames adicionais de imagem para deteção de metástases a distância (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).
5. Nos casos em que o doente não tenha sido submetido a tiroidectomia total, a decisão de completar a tiroidectomia ou proceder a esvaziamento/s deve ser estabelecida individualmente e depende da avaliação dos seguintes critérios:
   1. Existência de história familiar;
   2. Documentação de mutação germinal no RET;
   3. Referência no relatório histológico a qualquer dos seguintes parâmetros: hiperplasia de células "C"/multifocalidade /extensão extratiroideia ou margens positivas;
   4. Ct basal, ou pós estimulação, elevada;
   5. Evidência ecográfica de doença;
   6. A observação de pelo menos um dos critérios anteriores justifica a reintervenção segundo os princípios propostos para a abordagem cirúrgica inicial;
   7. Na ausência de todos os aspetos enunciados nas diferentes alíneas, o doente deve manter-se sob vigilância sem completar a cirurgia (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).

Monitorização a longo prazo:

1. A vigilância dos doentes em remissão deve incluir o doseamento basal de Ct sérica, anualmente (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
2. As provas de estimulação não estão indicadas, por rotina, em doentes com Ct basal normal (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III);
3. Nos doentes com persistência de doença, os doseamentos de Ct e CEA devem ser feitos a intervalos de tempo, definidos individualmente (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
4. A periodicidade a que os exames de imagem devem ser feitos depende da evolução dos marcadores bioquímicos, da clínica, da localização conhecida das metástases e da perspetiva terapêutica (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação de I);
5. Quando os valores de CEA são inadequadamente altos para os valores de Ct, deve excluirse a coexistência de outras patologias (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

Atitude face a doença localmente avançada ou metastática:

1. A radioterapia externa adjuvante conformacional ou radioterapia de intensidade modulada podem ser prescritas em caso de:
   1. Resseção cirúrgica incompleta (R2) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa); ou
   2. Nos casos de evidência histológica de margens positivas (R1) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb) ou
   3. Extensão extra ganglionar (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb);
2. A radioterapia externa adjuvante não deve ser prescrita em contexto de hipercalcitoninémia persistente pós cirurgia sem evidência histológica de margens positivas ou extensão extra ganglionar (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III);
3. Nos casos de doença metastática assintomática, estável imagiologicamente e com tempo de duplicação (TD) de Ct e CEA superior a 2 anos, está indicada vigilância sem intervenção terapêutica (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
4. Nos casos de progressão de doença, sendo o primeiro objetivo, o controlo dos sintomas, o tratamento sintomático prescrito inclui o controlo da diarreia, geralmente presente na doença avançada com metastização hepática (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
5. Em presença de síndrome de Cushing, associada a secreção ectópica de adrenocorticotropic hormone (ACTH) e/ou corticotropin-releasing hormone (CRH), o controlo da hipersecreção hormonal é prioritário e pode ser considerada uma terapêutica combinada conducente à inibição da secreção hormonal e redução da massa tumoral (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
6. Nos casos avançados, sintomáticos e com progressão imagiológica, deve ser prescrita a terapêutica com inibidores de tirosina cinase ou a inclusão dos doentes em ensaios clínicos incluindo péptidos marcados com radionuclidos (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
7. Medidas de intervenção, tais como, cirurgia paliativa, radiocirurgia, radioterapia externa, quimioembolização, são prescritas em situações críticas associadas à localização das metástases (ex: metástases do sistema nervoso central; risco/compressão medular, risco/compressão vias aéreas, risco de fratura patológica (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
8. A quimioterapia citotóxica convencional não deve ser prescrita como terapêutica de primeira linha em doentes com persistência ou recorrência de CMT (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III), com exceção dos casos rapidamente progressivos: 1. Quando não é possível o tratamento com inibidores de tirosina cinase; ou 2. Quando não é possível incluir os doentes em ensaios clínicos; ou 3. Quando há evidência de progressão sob terapêutica com inibidores de tirosina cinase ou no decurso de ensaio clínico.
9. Os análogos da somatostatina são ineficazes para controlo de crescimento tumoral e não devem ser prescritos com este propósito (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III).

Diagnóstico e orientação na doença pré clínica:

1. O rastreio genético está indicado (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):
   1. Nos doentes com carcinoma medular da tiroide (CMT) e/ou hiperplasia de células "C" e/ou NEM 2;
   2. Nos familiares, em 1º grau, de casos index a quem se tenha identificado uma mutação germinal no gene RET;
   3. Nos doentes com queixas de prurido crónico interescapular;
   4. Nos doentes com doença de Hirchsprung (rastreio de mutações germinais no exão 10 do gene RET);
   5. Nos doentes em que a associação de marcas fenotípicas sugira o diagnóstico de NEM 2B.
2. Em contexto de NEM 2B, o rastreio genético deve ser realizado antes do ano de idade, o mais precocemente possível (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
3. Em contexto de NEM 2A, o rastreio genético deve ser realizado antes dos 5 anos (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa);
4. Os casos em que, após identificação de mutação germinal no RET, se verifique a presença de nódulo tiroideu ou elevação sérica de calcitonina > 100 pg/ml, devem ser orientados como indicado no ponto 1 da presente Norma (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
5. No portador de mutação, a tiroidectomia profilática deve ser realizada em centros de tratamento com experiência comprovada neste tipo de cirurgia (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
6. Quando a tiroidectomia total profilática se realizar antes do ano de idade, nos casos de NEM 2B, ou antes dos 5 anos, nos casos de NEM 2A, não há indicação para esvaziamento profilático do compartimento VI (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação III);
7. Quando a tiroidectomia total profilática se realizar depois do ano de idade, nos casos NEM 2B, ou depois dos 5 anos, nos casos de NEM 2A, o doseamento da Ct sérica e a ecografia cervical devem ser prescritos para a planificação da cirurgia (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
8. Na ausência de sintomas ou de métodos de imagem sugerindo feocromocitoma, o rastreio (incluindo a avaliação prévia à tiroidectomia profilática) deve ser bioquímico através do doseamento das metanefrinas urinárias fraccionadas ou metanefrinas plasmáticas livres (Anexo II) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
9. O rastreio de hiperparatiroidismo deve ser feito anualmente, através do doseamento de cálcio (com ou sem doseamento de paratormona (PTH) (Anexo II) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
10. Nas poucas famílias com NEM2 em que o rastreio de mutações germinais no RET possa revelar-se negativo, os familiares em 1º grau do caso índex devem ser avaliados a intervalos de 1-3 anos através de ecografia e rastreio bioquímico até aos 50 anos (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).

Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

O algoritmo clínico (ver pdf).

O instrumento de auditoria clínica (ver pdf).

A presente Norma revoga a versão de 26/11/2013 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.

O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.