Norma nº 021/2013 atualizada a 15/06/2015

O tratamento do cancro oral é sustentado na:

1. Avaliação clínica de cada utente e no estadiamento segundo os critérios da classificação Classification of Malignant Tumours (TNM) da Union for International Cancer Control (UICC) (Anexo I, Tabela 1); e
2. Avaliação das condições específicas, comorbilidades e estado geral de cada utente.

O utente ou o seu representante legal deve ser informado e esclarecido da necessidade de tratamento e das vantagens e riscos das diferentes alternativas terapêuticas, de modo a possibilitar uma decisão esclarecida.

O consentimento informado escrito obtido deve ser integrado no processo clínico do utente.

O tratamento deve ser realizado em centro de tratamento especializado da rede de referenciação oncológica, onde exista consulta multidisciplinar de decisão terapêutica na área de cancro oral (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

O tratamento do carcinoma da cavidade oral é determinado em (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

1. Reunião multidisciplinar de decisão terapêutica, com a presença de um cirurgião, um oncologista médico e um radioncologista, todos com diferenciação e experiência efetivas na área de tumores de cabeça e pescoço;
2. Pode ainda ser solicitado o apoio das valências de gastroenterologia, pneumologia, nutrição, dor, medicina física e reabilitação, psicologia, anatomia patológica, estomatologia e radiologia.

A reunião multidisciplinar de decisão terapêutica deve realizar-se no prazo máximo de 8 dias úteis após o conhecimento do diagnóstico histológico no centro de tratamento especializado (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

O diagnóstico deve ser confirmado por biópsia efetuada no centro de tratamento especializado (ou por revisão efetuada no centro de tratamento especializado) de exame histológico efetuado no exterior e o seu resultado disponibilizado em oito dias úteis (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

O primeiro tratamento, se for cirúrgico, deve realizar-se até 15 dias seguidos após a decisão terapêutica, conforme tempo máximo de resposta garantida na Portaria 1529/2008 de 26 de dezembro que define os tempos máximos de resposta garantidos (TMRG) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

Se o primeiro tratamento não for cirúrgico devem ser observados os tempos de resposta considerados clinicamente adequados segundo o melhor julgamento clínico (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

O tratamento de eleição para o tratamento do cancro da cavidade oral, quando exequível, é a cirurgia (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência A):

1. O tratamento cirúrgico consiste na excisão em bloco do tumor e das estruturas anatómicas invadidas pelo mesmo; e
2. Ainda o esvaziamento ganglionar cervical quando indicado, devendo ser associada uma reconstrução anatomofuncional no mesmo tempo operatório.

Tumores T1, T2, NO:

1. Tratamento recomendado:
   1. Cirurgia do tumor primário (preferencial) com esvaziamento ganglionar cervical uni ou bilateral (se o tumor for mediano) de tipo supraomohioideu no T2; ou
   2. Radioterapia externa se houver contraindicação cirúrgica formal ou recusa do utente para a cirurgia (Anexo II).
2. Observação: para os tumores T1N0 da cavidade oral (pavimento bucal, língua oral e mucosa jugal) deve ser considerada braquiterapia a ser realizada por equipa com experiência na técnica. Todos os esforços devem ser feitos para excluir a presença de doença ganglionar regional antes do procedimento.

Nos Tumores T3 N0, o tratamento recomendado é a cirurgia do tumor primário e esvaziamento ganglionar cervical uni ou bilateral (se o tumor tiver localização mediana) (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência A).

Tumores T1-3, N1-3 Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência A):

1. Tratamento indicado recomendado:
   1. N1, N2a-b, N3 – cirurgia do tumor primário, esvaziamento ganglionar cervical total, uni ou bilateral;
   2. N2c (bilateral) – cirurgia do tumor primário e esvaziamento ganglionar cervical bilateral.

Nos tumores T4a, qualquer N, o tratamento recomendado é a cirurgia do tumor primário e esvaziamento ganglionar cervical total, uni ou bilateral (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência A).

Nos casos referidos em 12, 13 e 14 se houver contraindicação cirúrgica formal o utente deve ser tratado com Rt ou QRt.

O tratamento adjuvante à cirurgia deve iniciar-se no prazo máximo de 6 semanas após a realização da terapêutica cirúrgica (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

No carcinoma loco-regionalmente avançado da cavidade oral, sem indicação cirúrgica, os utentes devem ser tratados com:

1. QRt (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
2. Qt de indução mais Rt nos casos com N2 ou N3; ou
3. QRt nos casos com N inferior (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação II);
4. Se os utentes não tiverem condições para fazerem cisplatina devem fazer Rt associado ao cetuximab (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIa).

Nos carcinomas pavimentocelulares queratinizantes em recidiva loco-regional ou metastáticos à distância: o tratamento da recidiva loco-regional não suscetível de tratamento cirúrgico ou de radioterapia, e da doença metastática baseia-se:

1. Na quimioterapia com sais de platina (cisplatina ou carboplatina) associados ao 5- fluoruracilo e ao anticorpo monoclonal cetuximab (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
2. Se houver contraindicação para qualquer destas drogas, a opção terapêutica é devidamente fundamentada no processo clínico, de acordo com o julgamento do médico assistente.

A radioterapia deve ser realizada utilizando a tecnologia compatível com as boas práticas atuais, existe elevado nível de evidência para suportar que a radioterapia com intensidade modulada do feixe é a técnica preferencial para tratamento dos tumores de cabeça e pescoço. (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

O algoritmo clínico (ver pdf).

O instrumento de auditoria clínica (ver pdf).

A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 6/12/2013 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.

O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.