Norma nº 020/2013 atualizada a 27/04/2015

O tratamento do cancro oral é sustentado na:

1. Avaliação clínica de cada utente e no estadiamento segundo os critérios da classificação Classification of Malignant Tumours (TNM) da Union for International Cancer Control (UICC) (Anexo I, Tabela 1); e
2. Avaliação das condições específicas, comorbilidades e estado geral de cada utente.

O utente ou o seu representante legal deve ser informado e esclarecido da necessidade de tratamento e das vantagens e riscos das diferentes alternativas terapêuticas, de modo a possibilitar uma decisão esclarecida.

O consentimento informado escrito obtido deve ser integrado no processo clínico do utente.

O tratamento deve ser realizado em centro de tratamento especializado da rede de referenciação oncológica, onde exista consulta multidisciplinar de decisão terapêutica na área de cancro da orofaringe (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

O tratamento do carcinoma da orofaringe é determinado em (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

1. Reunião multidisciplinar de decisão terapêutica, com a presença de um cirurgião, um oncologista médico e um radioncologista, todos com diferenciação e experiência efetiva na área de tumores de cabeça e pescoço;
2. Pode ainda ser solicitado o apoio das valências de gastroenterologia, pneumologia, nutrição, dor, medicina física e reabilitação, psicologia, anatomia patológica, estomatologia e radiologia.

A reunião multidisciplinar de decisão terapêutica deve realizar-se no prazo máximo de 8 dias úteis após o conhecimento do diagnóstico histológico no centro de tratamento especializado (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

O diagnóstico deve ser confirmado por biópsia efetuada no centro de tratamento especializado (ou por revisão efetuada no centro de tratamento especializado) de exame histológico efetuado no exterior e o seu resultado disponibilizado em oito dias úteis (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

A determinação do HPV deve ser efetuada em todos os tumores da orofaringe (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

O primeiro tratamento, se for cirúrgico, deve realizar-se até 15 dias seguidos após a decisão terapêutica, conforme tempo máximo de resposta garantida na Portaria 1529/2008 de 26 de dezembro que define os tempos máximos de resposta garantidos (TMRG).

Se o primeiro tratamento não for cirúrgico devem ser observados os tempos de resposta considerados clinicamente adequados segundo o melhor julgamento clínico (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

A radioterapia deve ser realizada utilizando a tecnologia compatível com as boas práticas atuais, existe elevado nível de evidência para suportar que a radioterapia com intensidade modulada do feixe é a técnica preferencial para tratamento dos tumores de cabeça e pescoço (Anexo II) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

Admite-se o uso de 3D Conformacional quando este for equivalente ao planeamento de IntensityModulated Radiation Therapy (IMRT), em casos em que IMRT não esteja disponível ou nos utentes que não reúnam condições/indicações técnicas para realizar o seu planeamento (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência A).

Primeiro Tratamento:

1. Para os tumores em estádios iniciais T1-2 N0-1 indica-se a cirurgia ou a radioterapia exclusiva (Nível de Evidencia A, Grau de Recomendação I):
   1. Como alternativa, os T2N1 podem ser tratados com quimiorradioterapia com cisplatina (Nível de Evidencia B, Grau de Recomendação I).
2. Nos estádios T3-4 N0-1 indica-se cirurgia primária ou quimiorradioterapia com cisplatina (Nível de Evidencia A, Grau de Recomendação I):
   1. Como alternativa pode ser usada quimioterapia de indução com TPF seguida de radioterapia ou quimiorradioterapia baseada em sais de platina (Nível de Evidencia B, Grau de Recomendação IIa).
3. Nos estádios N2-3 indica-se quimiorradioterapia com cisplatina ou cirurgia inicial:
   1. Como alternativa pode ser usada quimioterapia de indução com TPF seguida de radioterapia ou quimiorradioterapia baseada nos sais de platina (Nível de Evidencia B, Grau de Recomendação IIa).
4. Como alternativa à utilização de cisplatina na quimiorradioterapia simultânea isolada indicase o anticorpo monoclonal anti-EGFR cetuximab (Nível de Evidencia C, Grau de Recomendação IIb).

Tratamento adjuvante:

1. Todos os utentes submetidos a cirurgia com intenção curativa devem ser avaliados quanto à necessidade de terapêutica adjuvante;
2. Nos T1-2 N0 apenas com margem cirúrgica <5mm os utentes devem ser submetidos a radioterapia adjuvante (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência A);
3. Se houver, no diagnóstico histológico, referência a um ou mais fatores de risco major de recidiva - margem cirúrgica + ou extensão extra-ganglionar - os fatores devem ser submetidos a quimiorradioterapia adjuvante pós-operatória com cisplatina (Nível de Evidencia A, Grau de Recomendação I);
4. Se houver 2 ou + fatores de risco minor de recidiva - T3/4, N2/3, invasões vasculares/neurais, gânglios cervicais nos grupos IV/V - os utentes devem ser submetidos a tratamento adjuvante com radioterapia ou quimiorradioterapia consoante o julgamento clinico da equipa multidisciplinar (Nível de Evidencia A, Grau de Recomendação IIa).
5. O tratamento adjuvante deve ser iniciado no máximo até 6 semanas após a cirurgia (Nivel de Evidencia A, Grau de Recomendação I);
6. Todas as opções não cirúrgicas de tratamento devem ser avaliadas quanto à necessidade/indicação de cirurgia complementar após o primeiro tratamento local ou cervical (Nível de Evidencia B, Grau de Recomendação I) 28 num espaço de tempo não superior a 8 semanas.

Recidiva loco regional não suscetível de tratamento local/doença metastática à distância:

1. Nos utentes sem comorbilidades graves/não controladas, que mantiverem um bom estado geral e Performance Status (P.S.) 0 ou 1 é indicado o uso de quimioterapia sistémica com sais de platino + 5fluoruracilo associado ao anticorpo monoclonal anti-EGFR cetuximab (Nível de Evidencia B, Grau de Recomendação I);
2. Sugere-se que, devido à maior agressividade terapêutica na fase loco regional da doença a que se assistiu desde a publicação do estudo EXTREME, os resultados obtidos sejam objeto de estudos de análise de subgrupos para determinar quais os utentes que verdadeiramente beneficiam com este tratamento.

Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

O algoritmo clínico (ver pdf).

O instrumento de auditoria clínica (ver pdf).

A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 6/12/2013 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.

O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.