Norma nº 030/2013 atualizada a 09/04/2015
Abordagem, Diagnóstico e Tratamento da Ferropénia no Adulto
Voltar
- Perante suspeita de deficiência de ferro esta deve ser confirmada laboratorialmente com hemograma (Htc, Hb, VGM, HGM, CMHG, RDW), reticulócitos e parâmetros do metabolismo do ferro
[Saturação da transferrina-(ST)=ferro/CTFF, ferritina] na ausência de doença crónica ou hemoglobinopatia (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
- A deficiência de ferro baseada na história clínica, sintomas ou exame físico, com ou sem anemia, deve ser investigada sob ponto de vista etiológico e tratada (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).
- Deve iniciar-se terapêutica com ferro oral salvo indicações específicas para ferro endovenoso(E.V.) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):
- Ferro oral como primeira opção (exceto nas indicações para ferro E.V.);
Dose: 100-200 mg de ferro elementar /dia consoante a gravidade.
- Prova terapêutica:
- Hb 1-2g/dl após 2-4 semanas;
- Reticulócitos em 3-5 dias e até 8-10 dias de terapêutica.
- Após normalização da Hb, continuar mais 4-6 meses até reposição das reservas (Ferritina 50ng/ml, ST ≥ 30%).
- Deve prescrever-se ferro E.V. quando há intolerabilidade ou ineficácia do ferro oral, anemia grave com compromisso de Atividades da Vida Diária (AVD), ou necessidade de recuperação hematológica rápida(Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa):
- Iniciar ferro E.V. após o estudo do metabolismo do ferro;
- Todos os medicamentos de ferro E.V. devem ser prescritos de acordo com a posologia e modo de administração descritos no RCM;
- Nos medicamentos cuja dose total é calculada segundo a fórmula de Ganzoni, a dose total a administrar é: Dose total de ferro (mg) = Peso (Kg) x Hb pretendida (Hb alvo-Hb atual) (g/dl) x 2,4 + ferro para reservas*.
*Para peso corporal > 35Kg, reservas ± 500mg; Peso ≤ 66Kg:arredondar 100mg para baixo; Peso > 66Kg: arredondar 100mg para cima.
- Ferro E.V. como coadjuvante do tratamento com agentes estimulantes da eritropoiese e para diminuir o número de transfusões (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
- Embora os riscos de reações adversas sejam baixos nas preparações atuais, deve ser sempre administrado em local adequado por profissionais de saúde com formação
específica e com material disponível para reversão rápida de eventual reação anafilática/anafilactóide;
- Os utentes devem ser monitorizados quanto aos sinais de hipersensibilidade durante pelo menos 30 minutos após cada administração;
- O ferro E.V. não deve ser administrado em utentes com hipersensibilidade à substância ativa, a qualquer dos seus excipientes nem utentes com hipersensibilidade grave a outros medicamentos parentéricos com ferro;
- Contraindicação para ferro E.V.: infeção ativa aguda ou crónica e primeiro (1º) trimestre da gravidez (ver alínea f do ponto 11 da presente Norma) (Nível de Evidência
A, Grau de Recomendação II);
- Deve fazer-se avaliação da eficácia pós terapêutica, através da programação de consulta.
- O utente ou o seu representante legal deve ser informado dos riscos de hipersensibilidade, e sintomas relevantes da administração de ferro endovenoso e alertado para a necessidade de
procurar o médico com urgência se ocorrer uma reação;
- A prescrição de administração intramuscular de ferro não deve ser efetuada.
- A prescrição de transfusão fica reservada a:
- Utentes sintomáticos;
- Necessidade de aumento rápido da hemoglobina (Hb); ou
- Utentes com instabilidade cardiovascular (Nível de Evidência C).
- Investigação a nível gastrenterológico (GI):
- Deve fazer-se investigação GI alta e baixa (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
- Rastreio de doença celíaca em todos os utentes (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação II);
- Perante história familiar de neoplasia do cólon e do reto, mesmo com diagnóstico de doença celíaca, controlada, deve fazer-se investigação de neoplasia GI1 (Nível de Evidência B,
Grau de Recomendação IIa);
- Visualização do intestino delgado se sintomatologia sugestiva ou perante ausência de resposta a terapêutica marcial (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação II);
- Deve usar-se ferro E.V. na doença inflamatória do intestino (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
- A pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser efetuada de acordo com a Norma N.º 003/2014 “Rastreio Oportunístico do Cancro do Cólon e Reto”(Nível de evidência B, Grau de
Recomendação I).
- Deve pesquisar-se hematúria em utentes com ferropénia (Nível de Evidência B).
- Utente cirúrgico:
- Todo o utente com cirurgia programada deve ser avaliado, com hemograma e, se necessário, com metabolismo do ferro (Fe, ST, Ferritina) nas 3 a 4 semanas prévias, para que
se possa corrigir antecipadamente uma deficiência funcional ou absoluta de ferro;
- Deve prescrever-se ferro oral no período pré cirúrgico se ferropénia (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação II);
- Deve prescrever-se ferro E.V. no pré operatório de utentes anémicos ou com necessidade de rápida correção de ferropénia (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação II);
- Deve prescrever-se ferro E.V. no pós-operatório imediato (Nível de Evidência C, Grau de
Recomendação II) após avaliação da ferropénia, nos termos do ponto 4 da presente Norma.
- Gravidez: O diagnóstico precoce da ferropénia no período pré-natal, seguido de terapêutica, diminui as necessidades transfusionais:
- Deve efetuar-se a prescrição e verificação do doseamento sérico da ferritina antes de iniciar ferro (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
- Iniciar ferro oral se ferritina <70ng/ml (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação II);
- Deve efetuar- se aconselhamento nutricional (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
- Deve ser efetuada a ponderação da prescrição de ferro E.V. a partir do segundo (2º) trimestre e período pós parto na mulher com:
- Anemia por deficiência de ferro, que não responde ao ferro oral; ou
- É intolerante ao ferro oral (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
- Ferro E.V. está indicado no pós-parto se Hb ≤ 9g/dl e >7g/dl (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
- Contraindicação para prescrição de ferro E.V.: infeção ativa aguda ou crónica e primeiro (1º) trimestre da gravidez (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação II)
- A Transfusão no pós-parto está indicada:
- Se sintomatologia;
- Risco acrescido de hemorragia; ou
- Compromisso cardíaco (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
- Na insuficiência cardíaca, a terapêutica marcial, na ferropénia, com ou sem anemia, melhora a sintomatologia e qualidade de vida (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I), considerando-se deficiência de ferro se:
- Ferritina <100 ng/ml; ou
- Ferritina 100-300 ng/ml com ST <20%.
- Na insuficiência renal crónica (IRC), a deficiência funcional ou absoluta de ferro levando à falta de resposta à EPO, deve ser corrigida antes do inicio de terapêutica com EPO com suplementos de ferro para prevenir a ferropénia em utentes sob EPO:
- Utente com anemia sem terapêutica com EPO: prescrever ferro E.V. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação II):
- Para aumento de Hb;
- Se ST 30%, Ferritina 500ng/ml.
- Utente com anemia sob terapia com EPO prescrever ferro E.V. (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação II):
- Para aumento de Hb ou diminuição de EPO;
- Se ST 30% e Ferritina 500ng/ml.
- Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.
- Os Algoritmos clínicos (ver pdf).
- O instrumento de auditoria clínica (ver pdf).
- A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 16/01/2015 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.
- A presente Norma é complementada com o seguinte texto de apoio que orienta e fundamenta a sua implementação.
