Norma nº 011/2014 atualizada a 03/02/2015

A seleção e uso de produtos a utilizar no tratamento do utente com coagulopatia congénita é fundamentada clinicamente no processo do utente (Grade 1C).

A prescrição de terapêutica ao utente com coagulopatia congénita deve fundamentar-se na avaliação clínica e laboratorial, de acordo com o diagnóstico e adequada à situação clínica subjacente (Grade 1C).

A decisão de prescrever produtos usados no tratamento do utente com coagulopatia congénita para administração em meio hospitalar ou no domicílio é um ato de responsabilidade médica que deve ser sempre registado e justificado no processo clínico do utente (Grade 1C).

Para garantia de maior segurança do utente na seleção de produtos terapêuticos, deve ser efetuada a avaliação dos riscos (Grade 1C):

1. Complicações imunológicas, nomeadamente desenvolvimento de inibidores;
2. Transmissão de agentes patogénicos conhecidos e /ou emergentes.

O utente com coagulopatia congénita ou o seu representante legal deve ser informado e esclarecido da necessidade de tratamento e das vantagens e riscos das diferentes alternativas terapêuticas, de modo a possibilitar uma decisão esclarecida.

O consentimento informado escrito obtido deve ser integrado no processo clínico do utente.

A prescrição, a administração e o envio de produtos para tratamento do utente com coagulopatia congénita devem ser registados num sistema de informação onde conste obrigatoriamente o nome do produto, o número do lote e o prazo de validade, de modo a garantir o controlo e a rastreabilidade, que permita a farmacovigilância e a recolha de lotes quando necessária, no âmbito de (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C):

1. Prescrição e administração da terapêutica a nível da unidade de saúde;
2. Prescrição de produtos para tratamento domiciliário.

Os procedimentos de registo, distribuição e administração de concentrados de fatores são efetuados de acordo com as normas de farmacovigilância (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C).

Hemofilia:

1. Hemofilia A, sem inibidores:
   1. Utente com hemofilia A ligeira:
      
      1. Deve usar-se como primeira opção a 1-deamino-8-D-arginina vasopressina (DDAVP), desde que sejam atingidos níveis adequados de FVIII à situação clínica e não haja contraindicações à sua utilização (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação C);
      2. O DDAVP não deve ser prescrito em crianças com idade inferior a dois anos, a não ser em casos excecionais devidamente fundamentados no processo clínico e fazendo um controlo do equilíbrio hidroeletrolítico, pelo maior risco de hiponatremia e convulsões (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação B);
      3. O DDAVP não deve ser administrado aos utentes com antecedentes ou risco de doença cardiovascular a não ser em casos excecionais devidamente fundamentados no processo clínico (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C);
      4. Nas situações clínicas em que o DDAVP esteja contraindicado, não indicado ou sem resposta positiva, devem ser prescritos concentrados de fator VIII com atividade específica elevada e submetidos a processos de remoção e inativação viral (ver pontos 18 e 19 da presente Norma) (Grade 1 C).
   2. Utente com hemofilia A grave, moderada e ligeira, sem indicação para DDAVP:
      1. Deve ser tratado com concentrados de FVIII com atividade específica elevada e submetidos a processos de remoção e inativação viral (ver pontos 18 e 19 da presente Norma) (Grade 1C).
2. Hemofilia B, sem inibidores:
   1. Devem ser prescritos concentrados de FIX com atividade específica elevada (Nível de Evidência Ib, Grau de Recomendação A) e submetidos a processos de remoção e inativação viral (ver pontos 18 e 19 da presente Norma).
3. Hemofilia A e B com inibidores:
   1. O tratamento do utente deve ser orientado e acompanhado em centros diferenciados pela sua experiência e competência técnica (Grade 1C);
   2. No utente com hemofilia A após confirmação da presença de inibidores persistentes que impeçam a profilaxia ou tratamento das hemorragias nas doses habituais deve programar-se a indução de tolerância imunológica (ITI) (Grade 1B) (Nível de Evidência IIb, Grau de Recomendação B);
   3. No tratamento dos episódios hemorrágicos devem ser ponderados: o título de inibidor e o tipo de resposta anamnéstica; a localização da hemorragia e a resposta prévia ao produto a utilizar (Nível de Evidência IIb, Grau de Recomendação B):
      
      1. No utente baixo-respondedor (título de inibidor <5 UB e baixa resposta anamnéstica), a primeira opção é a prescrição de doses mais elevadas do fator em défice, permitindo atingir níveis hemostáticos (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação B);
      2. No utente alto respondedor (titulo de inibidores> 5 UB e resposta anamnéstica elevada) o tratamento dos episódios hemorrágicos deve ser realizado com recurso aos agentes de bypass (Grade 1B):
         a. Concentrado de complexo protrombínico ativado (CCPa); b. Concentrado de fator VII recombinante ativado (rFVIIa) (Anexo I, Tabela 1).
      3. No utente com título baixo e resposta anamnéstica elevada, nomeadamente em situações de emergência a terapêutica pode ser efetuada com: a. Prescrição de doses elevadas do fator em défice conseguindo-se atingir níveis hemostáticos, até ao desenvolvimento da resposta anamnéstica, habitualmente por um período de 3-5 dias (Grade 2C); b. Rigorosa monitorização clínica e laboratorial (Grade 2C).
      4. No utente a aguardar indução de tolerância imunológica (ITI), o tratamento dos episódios hemorrágicos deve ser efetuado com rFVIIa de modo a evitar-se a exposição a moléculas de fator VIII/IX presentes no CCPa (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação B);
      5. Os utentes que fizeram reações alérgicas aos concentrados de FIX devem ser tratados com rFVIIa (Grade 1C).

Doença de von Willebrand (DvW):

1. No utente com DvW tipo 1 que responde bem ao tratamento com DDAVP, deve ser esta a primeira opção terapêutica (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C);
2. O DDAVP não deve ser prescrito em crianças com idade inferior a dois anos, a não ser em casos excecionais devidamente fundamentados no processo clínico e fazendo um controlo do equilíbrio hidroeletrolítico, pelo maior risco de hiponatremia e convulsões (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação B);
3. O DDAVP não deve ser prescrito aos utentes com antecedentes ou risco de doença cardiovascular a não ser em casos excecionais devidamente fundamentados no processo clínico (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C);
4. No utente não candidato ao tratamento com DDAVP que não responde a este tratamento ou apresentam contraindicações à sua utilização, devem ser prescritos concentrados que contenham FVIII e FvW (Anexo I, Tabela 2) (ver pontos 18 e 19 da presente Norma) (Grade 1C);
5. O tratamento das hemorragias graves e cirurgias major deve basear-se sempre em resultados laboratoriais objetivos, dos níveis de FVIII:C e FvW:RiCof, obtidos após administração de concentrados de FVIII/FvW ou de DDAVP (Nível de Evidência IIb, Grau de Recomendação B).

Deficiência de FXI (hemofilia C):

1. O tratamento dos episódios hemorrágicos deve ser efetuado com concentrados de FXI ou plasma humano vírus inativado (PHI) (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C);
2. Na prescrição de concentrados de FXI, deve ser efetuada a avaliação do risco cardiovascular e fundamentada a sua prescrição (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C) e a dose prescrita não deve elevar o nível de fator XI acima de 70%.

Deficiência de fator V:

1. O tratamento dos episódios hemorrágicos deve ser efetuado com plasma humano vírus inativado (PHI) (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C).

Deficiência de FVII:

1. No tratamento dos episódios hemorrágicos a primeira opção é o concentrado de rFVIIa (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C);
2. Os concentrados de complexo protrombínico (CCP) só devem ser utilizados em situações de urgência, se não houver concentrados de FVII disponíveis (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C).

Deficiência de Fibrinogénio:

1. O tratamento das hemorragias deve ser efetuado com concentrado de fibrinogénio (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C);
2. Se o concentrado de fibrinogénio não estiver disponível, pode ser prescrito plasma humano vírus inativado (PHI) (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C).

Deficiência de fator II e fator X:

1. Os concentrados de complexo protrombínico (CCP) são o tratamento de escolha (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C);
2. Se os concentrados de CCP não estiverem disponíveis pode ser prescrito plasma humano vírus inativado (PHI) (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C).

Deficiência de FXIII:

1. Como primeira opção, deve prescrever-se o concentrado de fator XIII (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C);
2. Como segunda opção, caso o concentrado de FXIII não esteja disponível, deve prescrever-se plasma humano vírus inativado (PHI) (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C).

Os componentes plasmáticos não submetidos a processos de remoção e inativação viral não devem ser prescritos ao utente com coagulopatia congénita (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação C).

Os concentrados de fatores derivados do plasma humano prescritos devem ser submetidos a pelo menos dois métodos de inativação viral que se complementem, a não ser que o método utilizado seja eficaz para vírus com e sem envelope lipídico (Anexo II, Tabelas 1 e 2) (Grade 1 C).

Os concentrados de fatores recombinantes prescritos devem também ser submetidos a métodos de remoção/inativação viral (Anexo I, Tabela 1) (Grade 1C).

Qualquer exceção à presente Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

Algoritmo clínico (ver pdf).

Instrumento de auditoria clínica (ver pdf).

A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 31/07/2014 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.

O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.