Todos os doentes, com mais de dois meses de idade corrigida, internados em unidades de cuidados intensivos e em unidades de hematologia por um tempo previsível superior a 48 horas devem ser submetidos a higiene corporal (incluindo o couro cabeludo e excetuando a face) com gluconato de clorohexidina a 2% em toalhetes, pelo menos, nos primeiros 5 dias após admissão (Categoria IB).
Todos os doentes internados em unidades de cuidados intensivos e com tubo ou cânula endotraqueal devem ser submetidos a higiene oral, pelo menos três vezes por dia com gluconato de clorohexidina a 0,2%, durante o internamento (Categoria IA).
Todos os doentes que vão ser submetidos a cirurgias eletivas, em qualquer hospital, devem ser submetidos a:
- Pelo menos, dois banhos prévios à intervenção cirúrgica, com gluconato de clorohexidina ≥ a 2%, um na véspera da cirurgia e outro no dia da cirurgia (com, pelo menos, duas horas de antecedência) (Categoria IB);
- Na cirurgia do ambulatório, deve ser fornecido ao doente, na consulta prévia, esponja impregnada de gluconato de clorohexidrina ≥ a 2% para a realização de higiene préoperatória em casa.
Deve ser realizada a pesquisa ativa (rastreio) de portadores de MRSA, em todos os serviços/unidades de internamento de hospitais e unidades de internamento de cuidados continuados integrados, aos doentes com risco acrescido de colonização ou infeção por MRSA, nomeadamente (Categoria II):
- Todos os doentes transferidos de outras unidades hospitalares com internamento nessa unidade de saúde superior a 48 horas; e
- Todos os que verifiquem um ou mais destes critérios: uso de antibióticos nos seis meses anteriores, internamento nos seis meses anteriores, hemodiálise, internamento em unidades de cuidados continuados ou lar/residência de idosos, presença de dispositivos invasivos, presença de feridas crónicas e colonização prévia por MRSA.
O rastreio de portadores de MRSA:
- Deve ser realizado na admissão, através de zaragatoa nasal e amostra de ferida cutânea (se existir);
- Doente deve permanecer em situação de isolamento de contacto até conhecimento do resultado da pesquisa.
No caso de isolamento de MRSA, a descolonização dos doentes deve ser efetuada com mupirocina a 2% pomada nasal (três aplicações diárias em ambas as narinas) associada a banho antisséptico como descrito no ponto 1 da presente Norma, durante, pelo menos 5 dias (Categoria II):
- Uma vez efetuada a descolonização, deve monitorizar-se a sua eficácia, com realização de três rastreios de follow-up: o primeiro 48 horas após terminar o tratamento e os restantes com intervalos semanais;
- Se a primeira descolonização falhar, deve repetir-se o procedimento, nunca se efetuando mais que dois cursos de descolonização.
Todos os doentes infetados ou colonizados por MRSA ou suspeitos de ter infeção ou colonização por este agente, de acordo com os critérios estipulados no ponto 4 desta Norma, devem estar em regime de “isolamento/precauções de contacto” (Categoria IA); os doentes infetados ou colonizados por MRSA devem ser colocados em regime de coorte específico de doentes (Categoria IB); estas circunstâncias devem estar claramente assinaladas no processo clínico.
Na prestação de cuidados de doentes infetados ou colonizados por MRSA ou suspeitos de ter infeção ou colonização por este agente, os profissionais de saúde devem:
- Adotar precauções de contacto (luvas e avental de uso único), incluindo máscara cirúrgica se risco de salpico de secreções ou fluidos, aspiração de secreções ou terapia respiratória (Categoria IB);
- Manter a adoção de precauções de contacto, pelo menos, até clara evidência de erradicação (três rastreios negativos após descolonização conforme 6.a), idealmente, até à saída/alta do utente ou até documentação de inexistência do agente.
Todo o material usado na higiene ou nos procedimentos de diagnóstico ou tratamento dos doentes infetados ou colonizados por MRSA ou suspeitos de ter infeção ou colonização por este agente, de acordo com os critérios estipulados no ponto 4 desta Norma, deve ser individualizado.
Os doentes infetados ou colonizados por MRSA ou suspeitos de ter infeção ou colonização por este agente, de acordo com os critérios estipulados no ponto 4 desta Norma, sempre que for possível, devem ser internados em quarto, idealmente com sanitários independentes (Categoria IB).
A deslocação entre serviços/unidades de internamento ou para a realização de exames complementares de diagnóstico dos doentes colonizados/infetados por MRSA e dos doentes com suspeita de colonização/infeção por MRSA:
- Deve ser programada de modo a reduzir os períodos de espera e deve ser assegurado, sem embargo da necessária consideração de outros critérios, que estes doentes sejam os últimos a serem deslocados e a realizar exames;
- Antes da deslocação, a roupa do doente e da cama deve ser mudada, para reduzir o risco de contaminação e, se possível, os doentes com infeção respiratória devem usar máscara cirúrgica (Categoria II).
O acompanhante e as visitas dos doentes colonizados ou infetados por MRSA e dos doentes com suspeita de colonização/infeção por MRSA devem usar medidas de proteção de contacto e a equipa assistencial (médico e/ou enfermeiro) deve-lhes fornecer educação para a saúde sobre medidas de contenção na fonte, ao acompanhante e visitas do doente, nomeadamente:
- Higiene das mãos antes e depois de contactar com o doente; e
- Evicção do contacto com outros doentes do serviço/unidade de internamento (Categoria IC).
Todos os colaboradores de limpeza e assistentes operacionais devem receber formação em serviço, com carácter obrigatório, sobre boas práticas em limpeza ambiental das superfícies da unidade do doente.
Devem ser, igualmente, cumpridas as seguintes atitudes já contidas em normas previamente publicadas pela Direção-Geral da Saúde ou em Despacho do Diário da República:
- Precauções básicas de controlo de infeção, incluindo, a higiene das mãos, de acordo com a Norma nº 029/2012, atualizada a 14/10/2013 (Categoria IA) e adesão institucional à Campanha Nacional de Precauções Básicas de Controlo de Infeção;
- Limpeza ambiental das superfícies da unidade do doente:
- Boas práticas em limpeza ambiental das superfícies da unidade do doente, sobretudo as de maior contacto manual (e.g., barras da cama, maçanetas, interruptores, campainhas) (Categoria IB);
- Deve ser efetuada monitorização da eficácia da limpeza ambiental das superfícies da unidade do doente, por bioluminescência.
- Boas práticas em procedimentos de impacte elevado (Categoria IA), tais como algaliação e outros procedimentos nas vias urinárias, colocação e manuseio de dispositivos intravasculares, procedimentos nas vias aéreas inferiores e, em particular, em doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva e intervenções cirúrgicas (Orientações da OMS para a Cirurgia Segura 2009. Cirurgia Segura Salva Vidas);
- Composição e características estruturais dos Grupos Coordenadores Locais do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e de Resistências aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA), de acordo com o Despacho n.º 15423/2013 D.R. n.º 229, Série II, de 26 de novembro, que configura aproximação à média europeia do número médio de médicos e enfermeiros da área de controlo de infeção e das resistências aos antimicrobianos, com horário completo, por hospital;
- Notificação, no prazo máximo de 48 horas, pelo laboratório de microbiologia, ao GCLPPCIRA e aos clínicos assistentes de todos os novos casos de colonização ou infeção por MRSA (Categoria IC);
- Implementação e prática de programas de apoio à prescrição de antimicrobianos (antimicrobial stewardship), com o objetivo de anular o uso desnecessário ou inadequado de antimicrobianos (Categoria IB);
- Adesão ao registo obrigatório de infeções nosocomiais da corrente sanguínea, na plataforma INCS, nomeadamente das causadas por Staphylococcus aureus, e aos restantes sistemas de vigilância epidemiológica de infeções e de resistências aos antimicrobianos definidos como obrigatórios pelo Despacho 15423/2013 D.R. n.º 229, Série II, de 26 de novembro (Categoria IC);
- Informação entre serviços, ou entre instituições no caso de saída/alta ou transferência, sempre que doentes colonizados ou infetados por MRSA ou suspeitos de colonização/infeção por MRSA são transferidos, incluindo notificação entre clínicos e ao Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e de Resistências aos Antimicrobianos; devendo, também, ser fornecida informação sobre se foi realizado ou não rastreio de colonização por MRSA e se foi ou não realizada descolonização e com que resultado;
- Obtenção e análise local de indicadores relacionados com colonização e com infeção por MRSA, nomeadamente os citados no capítulo “Avaliação” da presente Norma;
- A colonização por microrganismo multirresistente, nomeadamente por MRSA não constitui indicação para não dar alta hospitalar ao doente, antes de completar a descolonização, nomeadamente do hospital de cuidados de agudos para a unidade de internamento de cuidados continuados integrados ou lar/residência para idosos;
- Os doentes infetados com microrganismos multirresistentes em tratamento com antibióticos de uso exclusivo hospitalar não são admitidos na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, de acordo com a Circular Informativa n.º 17/DSQ/DSC de 20/09/2007.
Qualquer exceção à presente Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.
O algoritmo clínico (ver pdf).
O instrumento de auditoria (ver pdf).
A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 9/12/2014 e será atualizada sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.
O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.
