Norma nº 023/2015
Componentes do Plano Terapêutico para a Hemofilia A e Hemofilia B na Pediatria em Ambulatório
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- Diagnóstico e acompanhamento da hemofilia A e B:
a) Diagnóstico:
i. Consulta inicial (coagulopatias):
ii. Exames laboratoriais específicos:
(i). Hemograma;
(ii). Tempo de tromboplastina parcial ativado (aPTT);
(iii). Tempo de protrombina (TP)
(iv). Tempo de trombina (TT);
(v). Fibrinogénio;
(vi). Avaliação básica da função plaquetária (PFA);
(vii). Doseamento de fator VIII/FIX;
(viii). Doseamento de fator von Willebrand antigénio;
(ix). Doseamento de fator von Willebrand cofator da ristocetina (funcional);
(x). Estudo genético do caso índex.
b) Durante o acompanhamento3:
i. Consultas:
(i). Consulta médica (coagulopatias):
a. Trimestral até aos 4 anos; e
b. Semestral até aos 12 anos; e
c. Anual até aos 18.
(ii). Consulta de enfermagem, em simultâneo com a consulta médica de coagulopatias:
a. Trimestral até aos 4 anos; e
b. Semestral até aos 12 anos; e
c. Anual até aos 18.
(iii). Consulta de pediatria anual;
(iv). Consulta de ortopedia/ medicina física e reabilitação, a partir dos 2 anos e anual até aos 18 anos:
a. Avaliação músculo-esquelética;
b. Avaliação por ultrassonografia.
(v). Consulta de estomatologia anual, desde a erupção dentária 3;
(vi). Consulta de psicologia anual;
(vii). Avaliação do serviço social de dois em dois anos 3 que inclui a avaliação para suporte de meio de transporte de apoio ao doente;
(viii). Custo de transporte do doente e acompanhante ao centro de tratamento para o seguimento: 24 x ano.
ii. Exames laboratoriais:
(i). Pesquisa e eventual título de inibidores:
a. A cada três dias de exposição ou a cada três meses até aos vinte dias de exposição (DE) para a hemofilia A e hemofilia B;
b. Todos os 3-6 meses até 150 DE para a hemofilia A e B;
c. A partir dos 150 dias DE 2x ano para a hemofilia A;
d. A partir dos 150 dias, sempre que fundamentado clinicamente, para a hemofilia B;
e. Sempre que haja suspeita clínica de inibidores para a hemofilia A e B;
f. Pré manobras invasivas major ou hemorragias potencialmente graves.
(ii). Deve ser efetuado o doseamento de fator em cada consulta programada 5;
(iii). Avaliação farmacocinética inicial e depois de dois (2) em dois anos, até cinco (5) determinações;
(iv). Exame bacteriológico em doente com cateter central (hemoculturas de sangue periférico e de sangue do cateter).
(v). Análises laboratoriais durante o acompanhamento:
a. Pesquisa de anticorpos para a hepatite A, hepatite B e hepatite C;
b. Determinação anual (hemograma, glicemia, creatinina, alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), gama glutamil transferase (gama gt), colesterol total, ferro sérico e ferritina).
c) Estudo para diagnóstico de portadoras:
i. Doseamento de FVIII ou FIX nas eventuais portadoras;
ii. Estudo genético de caso familiar para diagnóstico de portadoras. - Plano terapêutico (Anexo I, Quadro 1):
a) Vacinação: os doentes devem ser vacinados para a hepatite A e para a hepatite B (Plano Nacional de Vacinação);
b) Terapêutica coadjuvante:
i. Analgésicos (ex: paracetamol, tramadol);
ii. Anti-inflamatórios não esteroides (AINE);
iii. Antifibrinolíticos (ácido aminocaproico e ácido tranexâmico);
iv. 1-deamino-8-D-arginina vasopressina (DDAVP).
c) Terapêutica substitutiva: pode ser administrada episodicamente para controlar uma hemorragia ativa ou profilaticamente, de acordo com os pontos seguintes da presente Norma;
d) Tratamento de hemofilia A:
i. Hemofilia A grave 3,5:
(i). Profilaxia primária (100% das crianças):
a. Início: entre o 1º e 2º ano de vida ou após o aparecimento do 1º episódio hemorrágico clinicamente significativo:
i. Concentrado de FVIII:
(i) Dose média: 30 UI/Kg;
(ii) Frequência: 3 x semana.
b. Episódio hemorrágico intercorrente durante a profilaxia:
i. Concentrado de FVIII:
(i) Dose média: 40 UI/Kg;
(ii) Frequência: 12administrações/ano, em média.
ii. Terapêutica dos episódios hemorrágicos (on demand):
a. Hemartrose:
i. Concentrado de FVIII:
(i). Dose média: 40 UI/Kg;
(ii). Frequência: 12 em 12h no primeiro dia, 1x/dia durante 2 a 3 dias.
b. Hemorragias major:
i Concentrado de FVIII:
(i) Dose média: 40UI/Kg;
(ii) Frequência: 8/8h no 1º dia e depois de 12/12h, durante 2-3 dias.
iii. Hemofilia A com inibidores 2,6 (30% dos doentes desenvolvem inibidores):
(i). Tratamento da hemorragia:
a. Se baixo respondedor ( < 5 UB): i. Concentrado de FVIII: (i) Dose elevada (dose média: 150 UI/Kg 12H/12h) até resolução da hemorragia; (ii) Se não responde, tratar como alto respondedor. b. Se alto respondedor ( > ou = 5 UB):
i. rFVIIa:
(i) Dose: 270 µg/Kg dose única diária; ou
(ii) Dose: 90-150 µg/Kg cada 2-4 horas até à resolução da hemorragia.
ii. Concentrado de complexo protrombínico ativado (CCPa):
(i) Dose: 50-100 UI/Kg (dose máxima: 200UI/Kg/dia);
(ii) Frequência: 12/12haté resolução da hemorragia.
(ii) Indução de tolerância imune (ITI) (100 % dos doentes que desenvolvem inibidores):
a. ITI (baixa dose nos doentes com pico histórico <5UB) (20% dos doentes com inibidores): i Concentrado de FVIII: (i). Dose média: 50UI/Kg; (ii). Frequência: em dias alternados (183 dias/ano). b. Nos restantes 80% dos doentes: i. Início (esperar até inibidor <10 UB: máximo 1 ano ou de acordo com o fenótipo hemorrágico): (i) Iniciar ITI se o titulo apesar de >10 UB, clinicamente se justificar pela clínica hemorrágica significativa:
(ii) Concentrado de FVIII:
a. Dose: 100-200 UI/Kg/dia;
b. Duração: (1-3 anos) até irradicação do inibidor (resposta clínica, ausência inibidor ( <0,6 UB) e recuperação in vivo de FVIII > 66% do valor esperado.
(iii) Profilaxia 7,4 em 30% dos 80% dos doentes referidos na alínea b) no ponto anterior (ITI):
a. rFVIIa:
i Dose: 90-120 µg/Kg;
ii Frequência: dias alternados (183 dias/ano).
b. Com concentrado de complexo de protrombínico ativado (CCPa) aos doentes que não responderam aos esquemas de ITI:
i Dose média: 85 UI/Kg;
ii Frequência: 3 x semana.
iv. Hemofilia A moderada:
(i). Terapêutica substitutiva:
a. Em regra o esquema terapêutico indicado é o tratamento on demand - tratamento igual à hemofilia A grave;
b. Alguns doentes com hemofilia A moderada têm indicação para profilaxia primária, nomeadamente os que tenham fenótipo hemorrágico exuberante;
c. Para evitar artropatia hemofílica (tratamento igual à hemofilia A grave).
(ii). Prescrição de 1-deamino-8-D-arginina vasopressina (DDAVP):
a. Efetuar prova terapêutica;
b. Provar recuperação de 2-6 vezes o valor basal de F VIII:C;
c. Dose:
i. Via endovenosa (E.V.): 0,3 a 0,4 µg/Kg; ou
ii. Via intranasal: 150-300µg;
iii. Duração: até 4 administrações.
(iii). Pesquisa de inibidores sempre a seguir a tratamento intensivo ou não resposta:
a. Anualmente se exposição ao concentrado de FVIII; ou
b. Após tratamento intensivo (> 5 DE); ou
c. Após intervenção cirúrgica;
d. Suspeita clínica (ex: história familiar);
e. Não resposta à terapêutica.
(iv). Se inibidores: pode ser necessário instituir protocolo de ITI.
v. Hemofilia A ligeira:
(i). Sem profilaxia;
(ii). Utilização rara de concentrado de FVIII;
(iii). Deve efetuar sempre prova terapêutica de DDAVP, após os 2 anos de idade (E.V.):
(iv). Em caso de resposta positiva:
a. DDAVP, após os 2 anos de idade:
i Dose: 0,3 a 0,4 µg/Kg via E.V.; ou
ii Dose: 150-300µg via intranasal;
iii Duração: até 4 administrações.
(v). Se situação com terapêutica > 4 dias:
a. Concentrado de FVIII:
i Dose: 30 a 40 UI/Kg/dia;
ii Frequência: 1-7 dias.
e) Tratamento da hemofilia B:
i. Hemofilia B grave: a terapêutica indicada é, sempre que possível, a profilaxia primária.
(i). Profilaxia primária: com início entre o 1º e 3º ano de vida ou após o aparecimento do1º episódio clinicamente significativo:
a. Concentrado de FIX:
i. Dose: 30-40 UI/Kg vs 40UI/Kg;
ii. Frequência: 2 x/ semana.
b. Episódio hemorrágico intercorrente durante a profilaxia:
i. Concentrado de FIX:
(i) Dose média: 40 UI/Kg;
(ii) Frequência: 12 administrações/ano, em média.
(ii). Tratamento de episódios hemorrágicos on demand:
a. Hemartroses:
i. Concentrado de FIX:
(i) Dose média: 40 UI/Kg;
(ii) Frequência: 1x/dia durante 2-3 dias.
b. Hemorragias major:
i. Concentrado de FIX:
(i) Dose média: 80UI/Kg;
(ii) Frequência: 12h/12h durante os 2 primeiros dias e depois de 24h/24 h durante 5-7 dias.
ii. Hemofilia B grave com inibidores: o risco de desenvolvimento de inibidores é muito menor do que na hemofilia A (5%), mas quando acontece pode ser grave pelo risco de reação anafilática 9:
(i). Tratamento em hemorragia ou profilaxia de manobra invasiva;
a. Se baixo respondedor (< 5 UB): i. Concentrado de FIX: (i) Dose elevada:100 UI/Kg; (ii) Frequência: 1x dia até 5-10 dias. b. Se alto respondedor (> ou = 5 UB):
i. Tratamento de hemorragia minor:
(i) rFVIIa:
a. Dose: 90-150 µg/Kg;
b. Frequência: de 2-2h durante 6 h; ou
c. 270 µg/Kg em dose única).
ii. Tratamento da hemorragia major:
(i) rFVIIa:
a. Dose: 90-150 µg/Kg:
b. Frequência: 2/2 h durante 12h.
iii. Não deve ser utilizado o concentrado de complexo protrombínico ativado (CCPa) por conter FIX.
c. Deve ser ponderada a ITI se alto respondedor:
i. Concentrado de FIX:
(i) Dose média: 100UI/Kg:
(ii) Frequência: 1x dia durante 1 ano, em média.
d. Profilaxia:
i Em doentes a aguardar ITI (3-5% dos 5% dos doentes referidos no anterior ponto “Indução de tolerância imune” (ITI);
ii Em doentes não candidatos a ITI com fenótipo hemorrágico exuberante ou com episódio hemorrágico anterior grave;
iii rFVIIa:
(i). Dose: 90 -120 µg/Kg;
(ii). Frequência: dias alternados (183 dias/ano).
iii. Hemofilia B moderada:
(i). Indicada a profilaxia com concentrado de FIX para manobras invasivas, hemorragia espontânea ou pós trauma, idêntica ao da hemofilia B grave;
(ii). Tratamento dos episódios hemorrágicos on demand, idêntico ao da hemofilia B grave.
iv. Hemofilia B ligeira:
(i). Indicada a profilaxia com concentrado de FIX para manobras invasivas e tratamento dos episódios hemorrágicos on demand:
a. Concentrado de FIX:
i. Dose média: 30-40 UI/Kg;
ii. Frequência:1x/dia durante 3 a 5 dias. - O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.
