Norma nº 015/2016

A realização de ostomias de eliminação intestinal (cumprem funções de desvio, descompressão ou acesso ao lúmen intestinal) deve ser considerada, de acordo com a situação clínica e contexto individual, designadamente:

1. No adulto (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):
   1. Para desvio do trânsito intestinal por obstrução (neoplasias, doenças inflamatórias ou bridas cirúrgicas);
   2. Para minimizar a deiscência anastomótica (ex: cirurgia de cancro do reto tratado com radioterapia neoadjuvante;
   3. Em casos de perfuração intestinal;
   4. Na perfuração traumática;
   5. Para proteção em casos de fístulas retovaginais ou lesões perineais extensas.
2. Em idade pediátrica (geralmente, temporárias e em situação de urgência) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):
   
   1. Nos recém-nascidos: malformações anorretais altas, enterocolite necrotizante, atresia intestinal múltipla, doença de Hirschsprung; isquemia por volvo;
   2. Nas crianças em idade pré-escolar, escolar e nos adolescentes: isquemia por volvo, perfurações traumáticas extensas e raramente a doença inflamatória do intestino (ex: colite fulminante).

Deve ser contraindicada a realização de ostomia de eliminação intestinal em idade pediátrica e no adulto com as seguintes situações clínicas (Nível de Evidencia C, Grau de Recomendação I):

1. Impossibilidade de garantia de trânsito fecal a montante do local de criação da ostomia (ex, por obstrução extrínseca como no caso de doença peritoneal ou bridas);
2. Segmento intestinal sem vasculatura ou mobilidade adequada.

A pessoa e/ou o representante legal devem ser informados e esclarecidos acerca da necessidade do acompanhamento clínico na ostomia de eliminação intestinal, dos benefícios e dos riscos do tratamento e quando deve contactar a equipa de saúde.

Deve ser obtido um consentimento informado escrito de acordo com a Norma nº 015/2013 “Consentimento informado, esclarecido e livre dado por escrito”.

A ostomia de eliminação intestinal deve ser realizada em ambiente hospitalar, em situação de urgência ou após proposta de decisão terapêutica da equipa médica responsável pelo acompanhamento da pessoa e pelo médico que realiza a ostomia.

Em idade pediátrica e no adulto cabe ao médico a decisão da localização da ostomia temporária ou definitiva de acordo com a idade da pessoa a ser submetida a ostomia de eliminação intestinal, morfotipo, modo de locomoção, capacidades cognitivas e destreza manual.

O enfermeiro com experiência e formação específica e reconhecida em cuidados de estomaterapia deve realizar no adulto a ser submetido a cirurgia eletiva ou de urgência, a marcação do estoma na região do músculo reto abdominal, longe de cicatrizes, pregas cutâneas e linha da cintura, no local que possibilita a autovisualização e autocuidado.

Os dispositivos médicos devem ser prescritos à pessoa (idade pediátrica e adulto) com ostomia eliminação intestinal, após alta da unidade de internamento.

A intervenção de enfermagem à pessoa a ser submetida a ostomia de eliminação intestinal deve ser efetuada nas fases pré e pós-ostomia por enfermeiros com experiência e formação específica e reconhecida de em cuidados de estomaterapia, a nível dos cuidados hospitalares (consulta de enfermagem de estomaterapia e unidade de internamentos), dos cuidados domiciliários, das unidades de internamento de cuidados continuados e de cuidados paliativos e dos cuidados de saúde primários.

A educação para a saúde dirigida à pessoa com ostomia de eliminação intestinal e/ou representante legal e/ou cuidador, realizada por enfermeiro com experiência e formação específica e reconhecida em cuidados de estomaterapia, deve ser iniciada na fase pré-ostomia (consulta de enfermagem de estomaterapia e internamento) e reforçada na fase pós-operatória (cuidados hospitalares, nos cuidados domiciliários, unidades de internamento de cuidados continuados, e de nos cuidados paliativos e nos cuidados de saúde primários) com plano detalhado sobre a preparação da alta (da unidade de internamento na fase pós-ostomia e alta hospitalar) que deve incluir (Anexo II) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

1. Ensinar, instruir, treinar, supervisionar e apoiar cuidados à ostomia de eliminação intestinal (higiene da pele peri-estoma e estoma);
2. Reconhecer complicações que afetam o estoma e a pele peri-estoma;
3. Promover o autocuidado (necessidades básicas e ou atividades de vida diária);
4. Instruir e treinar a utilização de dispositivos e acessórios;
5. Ensinar e treinar exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica, técnica de eliminação intestinal para a reconstrução trânsito intestinal;
6. Instruir e avaliar o impacte da alimentação na eliminação intestinal;
7. Referenciar para apoios na comunidade.

Deve ser implementada a intervenção de enfermagem à pessoa (idade pediátrica e adulto) com ostomia de eliminação intestinal na fase pós-ostomia, realizada por enfermeiro com experiência e formação específica e reconhecida em cuidados de estomaterapia, a nível dos cuidados hospitalares, dos cuidados domiciliários e das unidades de internamento de cuidados continuados e de cuidados paliativos e dos cuidados de saúde primários (consultar procedimentos em Anexo III e dispositivos em Anexo I) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

1. Cuidados ao estoma e à pele peri-estoma;
2. Prevenção, deteção e tratamento de complicações cutâneas;
3. Prevenção e deteção de complicações de estoma;
4. Treino e avaliação da pessoa com ostomia no autocuidado e na utilização da aparelhagem de dispositivo coletor;
5. Cuidados de manutenção na aparelhagem de dispositivo coletor, dispositivo de peça única e dispositivo de duas peças.

A monitorização, o controlo clínico e o seguimento do adulto, com registo no processo clínico realizados por médico a nível da consulta de especialidade hospitalar ou dos cuidados de saúde primários e em idade pediátrica, por médico a nível da consulta de especialidade hospitalar, devem incluir:

1. Avaliação clínica;
2. A educação para a saúde, com uma componente pré e pós-operatória;
3. Avaliação do estoma, da pele peri-estoma e avaliação psicossocial (coping e adaptação à ostomia, impacte na qualidade de vida, impacte na expressão sexual);
4. Diagnóstico de eventuais complicações relacionadas com a ostomia como hérnias paraestomais, prolapso, estenose, alterações cutâneas ou distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos;
5. A periodicidade deve ser definida de acordo com a situação clínica e contexto individual e na ausência de intercorrências, trimestralmente;
6. Reavaliação sempre que necessário, de acordo com queixas/dúvidas da pessoa ou evidência clínica de necessidade de intervenção.

A monitorização e seguimento em idade pediátrica e no adulto, realizada por enfermeiro com formação específica e reconhecida em cuidados de estomaterapia na consulta de enfermagem de estomaterapia devem incluir (Nível de Evidencia C, Grau de Recomendação I):

1. Avaliação do estado geral;
2. Avaliação do estoma e pele perístoma;
3. Capacitação de autocuidado;
4. Adesão ao plano terapêutico;
5. Avaliação da qualidade de vida na pessoa com ostomia de eliminação intestinal (Anexo V)19;
6. Melhoria global referida pela pessoa com ostomia;
7. Periodicidade seguinte e sempre que existem intercorrências:
   1. Aos 15 dias; e
   2. Aos 30 dias; e
   3. Aos 3 meses, 6 meses e 12 meses; e
   4. Anualmente.

O seguimento hospitalar do adulto (≥ 18 anos) deve ser mantido nas seguintes situações clínicas (Nível de Evidencia C, Grau de Recomendação I):

1. Autocuidado não adquirido;
2. Doença oncológica com indicação de seguimento hospitalar;
3. Complicações pós-operatórias a longo prazo.

Devem constituir critérios de alta hospitalar, os adultos ( ≥ 18 anos) com (Nível de Evidencia C, Grau de Recomendação I):

1. Ausência de complicações no estoma ou pele peri-estoma;
2. Adaptação funcional e autonomia no autocuidado à ostomia;
3. Na ausência de capacidade de autocuidado, a garantia dos mesmos por cuidador(es);
4. Acesso a cuidados no domicílio por enfermeiros com formação específica e reconhecida e experiencia em estomaterapia.

Na pessoa (idade pediátrica e adulto) com ostomia de eliminação intestinal em seguimento hospitalar ou no adulto com alta hospitalar deve ser enviada aos cuidados de saúde primários informação médica e de enfermagem, após prévio contacto telefónico ou eletrónico com médico e enfermeiro a nível dos cuidados de saúde primários.

Deve ser referenciada, a efetivar de imediato, a consulta de especialidade hospitalar e, na sua impossibilidade, ao serviço de atendimento não programada ou ao serviço de urgência, a pessoa com ostomia de eliminação intestinal e que apresenta:

1. Hemorragia;
2. Oclusão intestinal;
3. Diarreia não controlável;
4. Prolapso não redutível;
5. Necrose do estoma;
6. Ulceração ou eritema da pele peri-estoma;
7. Ausência de capacidade de aparelhagem da ostomia.

Deve ser referenciada, a efetivar de imediato, a consulta de enfermagem de estomaterapia ou consulta médica nos cuidados continuados, cuidados paliativos e cuidados de saúde primários, após contacto prévio telefónico e, na sua impossibilidade, o enfermeiro deve contactar o Centro de Atendimento do serviço Nacional de Saúde (Saúde 24), quando a pessoa apresenta:

1. Lesões cutâneas peri-estoma (maceração, escoriação, eritema, tecido de granulação, zona de pressão e ulceração);
2. Estenose do estoma;
3. Ausência de capacidade de aparelhagem de ostomia;
4. Perda da capacitação de autocuidado.

A prescrição inicial por um período de 30 dias de dispositivos médicos no adulto deve ser efetuada a nível da consulta especializada hospitalar.

A prescrição de continuidade por um período de 180 dias de dispositivos médicos no adulto deve ser efetuada a nível a nível da consulta especializada hospitalar e/ou a nível dos cuidados de saúde primários.

A prescrição inicial por um período de 30 dias e de continuidade por um período de 90 dias de dispositivos médicos em idade pediátrica devem ser efetuadas a nível da consulta especializada hospitalar, pelo cirurgião.

Devem ser registados no processo clínico todas as avaliações/procedimentos/intervenções efetuadas e o resultado das mesmas, por ordem cronológica.

Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

Os algoritmos clínicos (ver pdf).

O instrumento de auditoria clínica (ver pdf).

O conteúdo da presente Norma foi validado cientificamente pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas e será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.

Os conteúdos relativos à intervenção de enfermagem foram validados pelo Chief Nursing.

O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.