Norma nº 013/2017

Deve ser considerada com suspeita clínica de paramiloidose familiar ou polineuropatia amiloidótica familiar (PAF), qualquer pessoa sintomática sem confirmação prévia de diagnóstico na família, nas seguintes situações clínicas (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

1. Apresentação neuropática:
   1. Neuropatia sensitiva com atingimento predominante de fibras não mielinizadas e pouco mielinizadas com dores nevrálgicas e perda de sensibilidade álgica e térmica;
   2. Neuropatia autonómica associada ou não a neuropatia sensitiva, incluindo formas de apresentação com:
      1. Problemas digestivos (perda de peso marcada; sintomas de gastroparesia; alternância de obstipação com diarreia ou diarreia permanente);
      2. Problemas geniturinários (impotência; retenção urinária; infeções urinárias de repetição; incontinência de esforço);
      3. Problemas cardiovasculares (taquicardia inapropriada, bradicardia sintomática, hipotensão ortostática).
   3. Neuropatia sensitiva e motora axonal, progressiva, sem sinais disautonómicos.
2. Apresentação cardíaca:
   
   1. Miocardiopatia infiltrativa;
   2. Perturbações da condução cardíaca, progressivas, eventualmente com necessidade de pacemaker.
3. Apresentação renal com síndrome nefrótica e insuficiência renal;
4. Apresentação ocular com opacidades do vítreo;
5. Apresentações mistas com sobreposição de vários dos aspetos referidos anteriormente.

Deve ser referenciada a consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo máximo de 90 dias, a pessoa com suspeita clínica de PAF, sintomática e sem confirmação prévia de diagnóstico na família para avaliação clínica e realização de teste molecular.

Na pessoa com suspeita clínica de PAF, sintomática e sem confirmação prévia de diagnóstico na família deve ser prescrito e efetuado estudo sequencial total do gene de TTR, a nível hospitalar (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

O diagnóstico de paramiloidose familiar ou polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) deve assentar no teste genético prescrito pelo médico assistente a nível hospitalar que confirma a presença de uma mutação do gene da transtirretina (TTR), na demonstração da deposição de substância amiloide em qualquer tecido e na confirmação de evidência de atingimento clínico de órgãos alvo, nomeadamente o nervo periférico, somático e/ou autonómico, o coração, o rim e o olho (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

O diagnóstico pré-sintomático de portador de uma mutação patogénica da TTR deve ser proposto à pessoa adulta (idade igual ou superior a 18 anos), em risco de 50% de ser portadora, por relação familiar com pessoas com PAF ou portadores com confirmação prévia do diagnóstico de PAF, com identificação de uma mutação particular.

O diagnóstico pré-sintomático deve ser realizado em consulta de especialidade de genética médica que dispõe das condições necessárias à implementação de um protocolo de aconselhamento genético para doenças genéticas de início tardio e que assegura o acompanhamento sociopsicológico (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

A pessoa portadora assintomática de mutação causal da doença e/ou o representante legal devem ser informados da situação clínica, sua evolução, da necessidade de seguimento regular para garantia de um diagnóstico tão precoce quanto possível, situação vantajosa do ponto de vista da eficácia dos tratamentos modificadores da doença, em consulta de aconselhamento genético.

Nas pessoas sintomáticas sem seguimento pré-sintomático regular não deve ser efetuada consulta de aconselhamento genético ou referenciação a aconselhamento genético, devido ao inerente atraso diagnóstico e consequente decisão terapêutica.

Deve ser referenciado a centro de referência de paramiloidose familiar, a efetivar no prazo máximo de 30 dias, as pessoas em risco de serem portadores de mutação causal da doença por relação familiar com pessoas com PAF sempre que apresentam sintomas suspeitos de poderem corresponder ao início da doença.

Deve ser referenciado a centro de referência de paramiloidose familiar, a efetivar no prazo máximo de 90 dias, a pessoa portadora assintomática de uma mutação causal da doença para acompanhamento e deteção de sinais precoces da doença em fase subclínica.

Deve ser referenciado a centro de referência de paramiloidose familiar, a efetivar no prazo máximo de 30 dias, a pessoa portadora assintomática de uma mutação causal da paramiloidose, sempre que há suspeita de sinais precoces da doença, ainda que em fase subclínica, independentemente da programação de reavaliação seguinte.

Deve ser referenciada a centro de referência de paramiloidose familiar, a efetivar no prazo máximo de 30 dias, a pessoa com sintomas da doença e com:

1. Diagnóstico molecular prévio de uma mutação da TTR para outros exames necessários ao diagnóstico, estadiamento e proposta de terapêutica; e/ou
2. Que pertence a uma família com diagnóstico da doença, em risco de ser também afetada, independentemente de conhecer a sua situação genética, para diagnóstico, estadiamento e proposta terapêutica.

Na gravidez em que está identificado num dos progenitores, independentemente da idade, o risco de ter a mutação de TTR, deve ser indicado o teste de diagnóstico pré-sintomático para avaliação do risco de transmissão ao feto.

Devem ser referenciados a consulta de diagnóstico pré-natal da unidade de saúde com centro de referência de paramiloidose familiar ou de unidade de saúde com consulta de diagnóstico pré-natal, a efetivar no prazo máximo de 15 dias, grávidas com risco genético em feto.

Compete ao centro de referência de paramiloidose familiar avaliar clinicamente a situação das pessoas em risco de serem portadores de mutação causal da doença por relação familiar com pessoas com PAF ou portadores e também a prescrição de teste molecular como teste de diagnóstico.

Na pessoa sintomática portadora de uma mutação causal da doença deve ser efetuado pelo centro de referência de paramiloidose familiar a verificação dos testes de diagnóstico prévios, prescrição de biópsia para pesquisa de substância amiloide quando não realizada previamente, efetuado o estadiamento do envolvimento dos órgãos alvo, nomeadamente os nervos periféricos somáticos, sensitivos e motores, o sistema nervoso autónomo e o coração e também procurados sinais de envolvimento ocular e renal desde o início da sintomatologia (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

Na pessoa sintomática, após confirmação do diagnóstico, nos termos do ponto 4 da presente Norma, o centro de referência de paramiloidose deve efetuar a proposta de tratamento modificador da doença, sempre que as pessoas cumprem os critérios definidos.

A pessoa com o diagnóstico de paramiloidose familiar sintomática e/ou o representante legal devem ser informados da:

1. Situação clínica, evolução, da necessidade de seguimento regular para garantia de um tratamento adequado, incluindo a possibilidade de tratamento modificador da doença;
2. Natureza hereditária da doença, do risco dos familiares serem portadores da mesma mutação e das vantagens do diagnóstico molecular pré sintomático nos indivíduos em risco, em consulta do centro de referência de paramiloidose familiar.

Deve ser obtido um consentimento escrito de acordo com a Norma N.º 015/2013 “Consentimento Informado e Esclarecido Dado por Escrito”.

Deve ser emitido no centro de referência da paramiloidose familiar, um Cartão de Pessoa com Doença Rara (CPDR) à pessoa com o diagnóstico de paramiloidose familiar (Consultar Norma N.º 008/2014 “Cartão da Pessoa com Doença Rara”).

Na pessoa com PAF que cumpre os critérios definidos, a prescrição de tratamento modificador da doença com medicamentos aprovados para o efeito é da exclusiva competência do centro de referência da paramiloidose familiar.

O centro de referência de paramiloidose familiar deve manter:

1. O seguimento de todas as pessoas sintomáticas, independentemente do tratamento modificador da doença, para tratamento sintomático, seguimento da evolução da doença, e prevenção/tratamento de complicações da doença 4,7,8;
2. A vigilância dos portadores de PAF com periodicidade definida de acordo com a situação clínica e contexto individual.

Na pessoa com PAF, o centro de referência da paramiloidose familiar deve manter o seguimento da pessoa com consultas semestrais para avaliação clínica e de meios complementares de diagnóstico para avaliação da progressão da doença e de eventuais efeitos colaterais da terapêutica farmacológica.

Deve ser referenciado ao centro de referência de transplante hepático, a efetivar no praxo máximo de 30 dias, a pessoa com indicação para transplante hepático.

O centro de referência de paramiloidose deve articular com os cuidados de saúde primários, unidades de internamento de cuidados continuados, de cuidados paliativos e hospitais, no âmbito da coordenação do seguimento da pessoa pela unidade de saúde de proximidade da informação e formação dos profissionais de saúde envolvidos na prestação de cuidados.

Qualquer exceção à Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

O algoritmo clínico (ver pdf).

O instrumento de auditoria clínica (ver pdf).

O conteúdo da presente Norma foi validado cientificamente pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas e será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.

O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.