Norma nº 015/2017

Na presença da instalação dos seguintes sinais deve suspeitar-se de acidente vascular cerebral (AVC) (sinais de alerta de AVC) (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B):

1. Dificuldade em falar;
2. Boca ao lado;
3. Falta de força num membro.

As instituições de saúde devem divulgar que, na presença de qualquer dos sinais de alerta de AVC, a pessoa ou familiar ou cuidador ou quem assiste (incluindo os profissionais de saúde) deve contactar de imediato o Número Europeu de Emergência 112 (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).

Após contacto com o Número Europeu de Emergência 112, o Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) deve confirmar a suspeita diagnóstica de AVC e proceder à ativação da Via Verde AVC pré-hospitalar, enviando o meio de transporte de emergência ao local (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).

A referenciação do CODU deve ser dirigida ao serviço de urgência da unidade hospitalar com unidade AVC:

1. Que se encontra mais próxima do local; e
2. Que tem disponibilidade imediata para receber o Caso Suspeito AVC.

O CODU deve assegurar o contacto e a transmissão da informação ao médico responsável da equipa Via Verde AVC intra-hospitalar, durante o transporte para o serviço de urgência (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B), designadamente:

1. Dados pessoais;
2. Terapêutica prévia;
3. Funcionalidade prévia;
4. Semiologia apresentada, hora e circunstâncias do início.

O médico responsável da equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar, com vista a assegurar a celeridade dos procedimentos, deve alertar sobre a chegada do Caso Suspeito AVC (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência A):

1. O médico responsável da unidade funcional que recebe a pessoa durante e após os procedimentos terapêuticos;
2. O responsável do laboratório de análises clínicas; e,
3. O responsável da unidade de imagiologia.

A equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar deve incluir:

1. Médico de medicina interna ou de neurologia, com experiência no diagnóstico e tratamento do AVC, incluindo especificamente:
   1. No diagnóstico clínico do AVC e aplicação de escalas neurológicas, nomeadamente a escala do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS);
   2. Na interpretação dos meios complementares de diagnóstico, à situação clínica;
   3. Na decisão terapêutica (fibrinolítica ou endovascular);
   4. Na prescrição e monitorização de terapêutica fibrinolítica.
2. Enfermeiros com experiência na abordagem do AVC;
3. Deve existir sensibilização e treino dos profissionais de laboratório e imagiologia envolvidos, para a necessidade de todos os procedimentos a realizar com carácter de emergência.

A equipa de Via Verde AVC deve ter um número de telefone dedicado, do conhecimento de todos os profissionais de saúde intervenientes e com o qual deve ser estabelecido o contacto com o 112, com outras unidades de saúde hospitalares, com a equipa de urgência na comunicação da chegada do Caso Suspeito AVC, ou de qualquer área da unidade hospitalar, sinalizando um Caso Suspeito AVC intra-hospitalar.

O Caso Suspeito AVC deve ser recebido no serviço urgência hospitalar pela Equipa Via Verde AVC intra-hospitalar e deve realizar com carácter de urgência:

1. Atendimento imediato sem perturbação dos procedimentos administrativos nos cuidados de saúde a prestar;
2. Avaliação ABC: 1. . Manutenção da via aérea com controlo da coluna cervical (A-Airway maintenance with cervical spine control); 2. . Ventilação (B - Breathing); 3. . Circulação com controlo hemorrágico e acesso venoso (C-Circulation with haemorrhage control);
3. A validação da suspeita de AVC, incluindo revisão da hora e circunstâncias do início dos sintomas;
4. História médica prévia;
5. Exame objetivo geral;
6. Exame neurológico;
7. Quantificação do defeito neurológico, através de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
8. Meios complementares de diagnóstico:
   1. Avaliação imagiológica:
      1. . Tomografia computorizada crânio-encefálica (TC CE) e na pessoa candidata a tratamento endovascular devem ser realizadas angioTC do arco aórtico, troncos vasculares supra-aórticos e cerebral (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência A);
      2. . Ressonância magnética (RM) crânio-encefálica na dúvida do diagnóstico.
   2. Realização de ECG sempre que não atrase o início do tratamento (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B);
   3. Avaliação laboratorial:
      1. . Hemograma com plaquetas;
      2. . Estudo da coagulação (tempo de protrombina (TP), expresso por índice internacional normalizado (INR) e tempo de tromboplastina parcial ativado (aPTT);
      3. . Glicemia;
      4. . Creatinemia;
      5. . Ionograma sérico.
9. Monitorização de:
   1. Estado de consciência e défices neurológicos (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS):
   2. Parâmetros vitais:
      1. . Pressão arterial;
      2. . Frequência cardíaca;
      3. . Temperatura corporal;
      4. . Frequência respiratória.
   3. Saturação de oxigénio periférico (SaO2);
   4. Capacidade de deglutição.

Nos casos clínicos que necessitam de terapêutica endovascular (TEV), a unidade de saúde que transfere o Caso Confirmado AVC para a unidade de saúde com Unidade de AVC (U-AVC) de nível A, deve organizar o transporte secundário com carácter de emergência, garantindo:

1. As condições de segurança;
2. O nível adequado de cuidados clínicos;
3. A máxima rapidez em todos os procedimentos (a título excecional, em coordenação e colaboração com o CODU);
4. No caso do tempo de transporte superior a 1 hora e 30 minutos, deve ser solicitado o recurso a meios aéreos (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B);
5. Não deve ser comprometida a Via Verde AVC da unidade de saúde referenciadora.

A terapêutica endovascular, dada a sua complexidade técnica, deve ser realizada em unidade de saúde com neurorradiologia de intervenção, por equipa multiprofissional disponível para a sua execução com carácter de emergência que deve incluir médico neurorradiologista, neurologista (ou outro médico, com experiência no diagnóstico e tratamento do AVC), anestesiologista e enfermeiros com treino específico.

Nos centros urbanos em que existem várias unidades com esta terapêutica, deve ser estabelecida uma escala de atendimento, assegurando-se o acesso do Caso Confirmado AVC, em tempo útil, à unidade de saúde com U-AVC de nível A, em funcionamento.

Após os procedimentos terapêuticos agudos (fibrinólise ou endovascular) o Caso Confirmado AVC deve ser internado numa U-AVC ou em unidade de cuidados intensivos/neurocríticos (neste caso, quando a gravidade do caso o justifica).

A U-AVC de nível A deve ser caracterizada por:

1. Ser constituída por uma equipa multidisciplinar de recursos médicos de várias especialidades, que deve incluir neurologia e medicina interna;
2. Existência de um coordenador que deve ser um internista ou um neurologista com, pelo menos, a categoria de assistente graduado;
3. Disponibilidade nas 24h, para o diagnóstico e terapêutica do AVC (incluindo neurorradiologia de intervenção, cirurgia vascular e neurocirurgia) ou estar articulada, em regime de escala, com unidades de saúde próximas, de nível A de modo a proporcionar o acesso à terapêutica de fase aguda (terapêutica fibrinolítica via endovenosa e procedimentos endovascular);
4. Disponibilidade de equipamentos de TC multiplanar, com protocolo para angioTC e ressonância magnética operacionais nas 24 horas por dia, com a presença física de neurorradiologista de diagnóstico;
5. Existência de unidade de cuidados intermédios com dotação entre 7 a 9 camas;
6. Disponibilidade de equipamentos de ecografia que permite realizar um eco doppler cardíaco, dos vasos do pescoço e transcraniano.

A U-AVC de nível B deve ser caracterizada por:

1. Ser constituída por uma equipa multidisciplinar de recursos médicos de várias especialidades que deve incluir medicina interna com apoio presencial ou em rede de teleconsulta de neurologia, definido a nível local;
2. Existência de um coordenador que deve ser um internista ou um neurologista com, pelo menos, a categoria de assistente graduado;
3. Disponibilidade de meios humanos e técnicos que permitem a terapêutica fibrinolítica via endovenosa, sempre que possível nas 24h;
4. Estar articulada, segundo protocolos bem definidos, com a U-AVC de nível A em funcionamento quando há necessidade de esclarecimento de diagnóstico e disponibilidade de terapêutica acessível no período de tempo previsto;
5. Existência de unidade de cuidados intermédios com dotação entre 7 a 9 camas;
6. Dispor de equipamentos de ecografia que permita realizar um eco doppler cardíaco, dos vasos do pescoço e transcraniano;
7. Disponibilidade de equipamentos de TC multiplanar operacionais nas 24 horas e ressonância magnética operacional, sempre que possível nas 24 horas por dia.

As U-AVC devem articular-se entre si, em rede, de modo a garantir o acesso ao tratamento adequado do Caso Suspeito ou Confirmado de AVC, independentemente da região em que se encontra e o mais rapidamente possível.

Na articulação entre as U-AVC deve ser disponibilizado sempre que possível, o recurso a telemedicina para efeito de consultoria, formação e atualização anual, bem como o recurso a telerradiologia sempre que não existem, localmente, tais competências (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).

O médico assistente deve contactar de imediato o médico coordenador da equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar da própria unidade de saúde com U-AVC, sempre que é identificada pessoa com suspeita de AVC no serviço de urgência ou noutra unidade funcional.

Deve ser acionado pelo médico assistente, transporte urgente para a unidade de saúde com U-AVC, após contacto com o médico coordenador da equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar dessa unidade, sempre que é identificada pessoa com suspeita de AVC no serviço de urgência ou noutra unidade funcional.

No âmbito da presente Norma compete a cada Administração Regional de Saúde (ARS):

1. A organização de uma rede de unidades de saúde com U-AVC de nível A e de nível B e respetiva Via Verde AVC, na sua área geográfica, de modo a assegurar o acesso da pessoa com AVC a cuidados de saúde de qualidade, sem perda de tempo, independentemente da sua localização geográfica;
2. A organização de uma rede de telemedicina e de telerradiologia interligando as U-AVC de diversos níveis, assegurando o suporte, em termos de capacitação e às geograficamente mais afastadas;
3. A nomeação de um coordenador regional da Via Verde AVC o qual deve assegurar (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B):
   1. A articulação entre as unidades de saúde com U-AVC de nível A e de nível B com vista a assegurar à pessoa com AVC, o tratamento e no tempo previsto;
   2. A promoção da divulgação, insistente e recorrentemente, dos sinais de alerta de AVC, junto da população e as atitudes a tomar perante tal situação;
   3. A identificação e solução de constrangimentos que se verificam no funcionamento destes processos, reportando-os à Direção Geral de Saúde;
   4. A promoção do funcionamento das U-AVC de acordo com a presente Norma;
   5. A execução do Programa Nacional das Doenças Cérebro-Cardiovasculares.

No âmbito da presente Norma compete ao Conselho de Administração de cada unidade hospitalar, sob proposta da direção clínica, no prazo máximo de 6 meses:

1. Disponibilizar os recursos necessários à implementação e funcionamento de toda a estrutura da Via Verde AVC, nomeadamente, nos aspetos organizativos, logísticos e formativos;
2. Assegurar os necessários meios necessários para o registo de todos os dados necessários à realização de auditorias internas e externas.

Os registos clínicos de todos os procedimentos realizados no âmbito da Via Verde AVC devem permitir a monitorização contínua dos seguintes indicadores da qualidade:

1. Tempo entre a chamada para o 112 (no caso orientado pelo CODU) e a chegada da viatura de socorro;
2. Tempo entre a chamada 112 e a primeira admissão hospitalar;
3. Tempo decorrido entre a admissão hospitalar e a realização de exame de imagem;
4. Tempo entre a admissão hospitalar e o início da terapêutica fibrinolítica (tempo “porta-agulha”), quando aplicável;
5. Tempo entre a chegada à unidade de saúde e o início da TEV, quando aplicável;
6. Taxa de mortalidade específica na Via Verde AVC (conforme as indicações expressas no Programa Nacional das Doenças Cérebro-Cardiovasculares).

Qualquer exceção à presente Norma é fundamentada, com registo no processo clínico.

Os algoritmos (ver pdf).

O instrumento de auditoria (ver pdf).

O conteúdo da presente Norma foi validado cientificamente pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas e será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.

Os conteúdos relativos à intervenção de enfermagem foram validados pelo Chief Nursing.

A presente Norma é complementada com o seguinte texto de apoio que orienta e fundamenta a sua implementação.