Na presença da instalação dos seguintes sinais deve suspeitar-se de acidente vascular cerebral (AVC) (sinais de alerta de AVC) (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B):
- Dificuldade em falar;
- Boca ao lado;
- Falta de força num membro.
As instituições de saúde devem divulgar que, na presença de qualquer dos sinais de alerta de AVC, a pessoa ou familiar ou cuidador ou quem assiste (incluindo os profissionais de saúde) deve contactar de imediato o Número Europeu de Emergência 112 (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).
Após contacto com o Número Europeu de Emergência 112, o Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) deve confirmar a suspeita diagnóstica de AVC e proceder à ativação da Via Verde AVC pré-hospitalar, enviando o meio de transporte de emergência ao local (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).
A referenciação do CODU deve ser dirigida ao serviço de urgência da unidade hospitalar com unidade AVC:
- Que se encontra mais próxima do local; e
- Que tem disponibilidade imediata para receber o Caso Suspeito AVC.
O CODU deve assegurar o contacto e a transmissão da informação ao médico responsável da equipa Via Verde AVC intra-hospitalar, durante o transporte para o serviço de urgência (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B), designadamente:
- Dados pessoais;
- Terapêutica prévia;
- Funcionalidade prévia;
- Semiologia apresentada, hora e circunstâncias do início.
O médico responsável da equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar, com vista a assegurar a celeridade dos procedimentos, deve alertar sobre a chegada do Caso Suspeito AVC (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência A):
- O médico responsável da unidade funcional que recebe a pessoa durante e após os procedimentos terapêuticos;
- O responsável do laboratório de análises clínicas; e,
- O responsável da unidade de imagiologia.
A equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar deve incluir:
- Médico de medicina interna ou de neurologia, com experiência no diagnóstico e tratamento do AVC, incluindo especificamente:
- No diagnóstico clínico do AVC e aplicação de escalas neurológicas, nomeadamente a escala do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS);
- Na interpretação dos meios complementares de diagnóstico, à situação clínica;
- Na decisão terapêutica (fibrinolítica ou endovascular);
- Na prescrição e monitorização de terapêutica fibrinolítica.
- Enfermeiros com experiência na abordagem do AVC;
- Deve existir sensibilização e treino dos profissionais de laboratório e imagiologia envolvidos, para a necessidade de todos os procedimentos a realizar com carácter de emergência.
A equipa de Via Verde AVC deve ter um número de telefone dedicado, do conhecimento de todos os profissionais de saúde intervenientes e com o qual deve ser estabelecido o contacto com o 112, com outras unidades de saúde hospitalares, com a equipa de urgência na comunicação da chegada do Caso Suspeito AVC, ou de qualquer área da unidade hospitalar, sinalizando um Caso Suspeito AVC intra-hospitalar.
O Caso Suspeito AVC deve ser recebido no serviço urgência hospitalar pela Equipa Via Verde AVC intra-hospitalar e deve realizar com carácter de urgência:
- Atendimento imediato sem perturbação dos procedimentos administrativos nos cuidados de saúde a prestar;
- Avaliação ABC:
1. . Manutenção da via aérea com controlo da coluna cervical (A-Airway maintenance with cervical spine control);
2. . Ventilação (B - Breathing);
3. . Circulação com controlo hemorrágico e acesso venoso (C-Circulation with haemorrhage control);
- A validação da suspeita de AVC, incluindo revisão da hora e circunstâncias do início dos sintomas;
- História médica prévia;
- Exame objetivo geral;
- Exame neurológico;
- Quantificação do defeito neurológico, através de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
- Meios complementares de diagnóstico:
- Avaliação imagiológica:
- . Tomografia computorizada crânio-encefálica (TC CE) e na pessoa candidata a tratamento endovascular devem ser realizadas angioTC do arco aórtico, troncos vasculares supra-aórticos e cerebral (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência A);
- . Ressonância magnética (RM) crânio-encefálica na dúvida do diagnóstico.
- Realização de ECG sempre que não atrase o início do tratamento (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B);
- Avaliação laboratorial:
- . Hemograma com plaquetas;
- . Estudo da coagulação (tempo de protrombina (TP), expresso por índice internacional normalizado (INR) e tempo de tromboplastina parcial ativado (aPTT);
- . Glicemia;
- . Creatinemia;
- . Ionograma sérico.
- Monitorização de:
- Estado de consciência e défices neurológicos (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS):
- Parâmetros vitais:
- . Pressão arterial;
- . Frequência cardíaca;
- . Temperatura corporal;
- . Frequência respiratória.
- Saturação de oxigénio periférico (SaO2);
- Capacidade de deglutição.
Nos casos clínicos que necessitam de terapêutica endovascular (TEV), a unidade de saúde que transfere o Caso Confirmado AVC para a unidade de saúde com Unidade de AVC (U-AVC) de nível A, deve organizar o transporte secundário com carácter de emergência, garantindo:
- As condições de segurança;
- O nível adequado de cuidados clínicos;
- A máxima rapidez em todos os procedimentos (a título excecional, em coordenação e colaboração com o CODU);
- No caso do tempo de transporte superior a 1 hora e 30 minutos, deve ser solicitado o recurso a meios aéreos (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B);
- Não deve ser comprometida a Via Verde AVC da unidade de saúde referenciadora.
A terapêutica endovascular, dada a sua complexidade técnica, deve ser realizada em unidade de saúde com neurorradiologia de intervenção, por equipa multiprofissional disponível para a sua execução com carácter de emergência que deve incluir médico neurorradiologista, neurologista (ou outro médico, com experiência no diagnóstico e tratamento do AVC), anestesiologista e enfermeiros com treino específico.
Nos centros urbanos em que existem várias unidades com esta terapêutica, deve ser estabelecida uma escala de atendimento, assegurando-se o acesso do Caso Confirmado AVC, em tempo útil, à unidade de saúde com U-AVC de nível A, em funcionamento.
Após os procedimentos terapêuticos agudos (fibrinólise ou endovascular) o Caso Confirmado AVC deve ser internado numa U-AVC ou em unidade de cuidados intensivos/neurocríticos (neste caso, quando a gravidade do caso o justifica).
A U-AVC de nível A deve ser caracterizada por:
- Ser constituída por uma equipa multidisciplinar de recursos médicos de várias especialidades, que deve incluir neurologia e medicina interna;
- Existência de um coordenador que deve ser um internista ou um neurologista com, pelo menos, a categoria de assistente graduado;
- Disponibilidade nas 24h, para o diagnóstico e terapêutica do AVC (incluindo neurorradiologia de intervenção, cirurgia vascular e neurocirurgia) ou estar articulada, em regime de escala, com unidades de saúde próximas, de nível A de modo a proporcionar o acesso à terapêutica de fase aguda (terapêutica fibrinolítica via endovenosa e procedimentos endovascular);
- Disponibilidade de equipamentos de TC multiplanar, com protocolo para angioTC e ressonância magnética operacionais nas 24 horas por dia, com a presença física de neurorradiologista de diagnóstico;
- Existência de unidade de cuidados intermédios com dotação entre 7 a 9 camas;
- Disponibilidade de equipamentos de ecografia que permite realizar um eco doppler cardíaco, dos vasos do pescoço e transcraniano.
A U-AVC de nível B deve ser caracterizada por:
- Ser constituída por uma equipa multidisciplinar de recursos médicos de várias especialidades que deve incluir medicina interna com apoio presencial ou em rede de teleconsulta de neurologia, definido a nível local;
- Existência de um coordenador que deve ser um internista ou um neurologista com, pelo menos, a categoria de assistente graduado;
- Disponibilidade de meios humanos e técnicos que permitem a terapêutica fibrinolítica via endovenosa, sempre que possível nas 24h;
- Estar articulada, segundo protocolos bem definidos, com a U-AVC de nível A em funcionamento quando há necessidade de esclarecimento de diagnóstico e disponibilidade de terapêutica acessível no período de tempo previsto;
- Existência de unidade de cuidados intermédios com dotação entre 7 a 9 camas;
- Dispor de equipamentos de ecografia que permita realizar um eco doppler cardíaco, dos vasos do pescoço e transcraniano;
- Disponibilidade de equipamentos de TC multiplanar operacionais nas 24 horas e ressonância magnética operacional, sempre que possível nas 24 horas por dia.
As U-AVC devem articular-se entre si, em rede, de modo a garantir o acesso ao tratamento adequado do Caso Suspeito ou Confirmado de AVC, independentemente da região em que se encontra e o mais rapidamente possível.
Na articulação entre as U-AVC deve ser disponibilizado sempre que possível, o recurso a telemedicina para efeito de consultoria, formação e atualização anual, bem como o recurso a telerradiologia sempre que não existem, localmente, tais competências (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).
O médico assistente deve contactar de imediato o médico coordenador da equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar da própria unidade de saúde com U-AVC, sempre que é identificada pessoa com suspeita de AVC no serviço de urgência ou noutra unidade funcional.
Deve ser acionado pelo médico assistente, transporte urgente para a unidade de saúde com U-AVC, após contacto com o médico coordenador da equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar dessa unidade, sempre que é identificada pessoa com suspeita de AVC no serviço de urgência ou noutra unidade funcional.
No âmbito da presente Norma compete a cada Administração Regional de Saúde (ARS):
- A organização de uma rede de unidades de saúde com U-AVC de nível A e de nível B e respetiva Via Verde AVC, na sua área geográfica, de modo a assegurar o acesso da pessoa com AVC a cuidados de saúde de qualidade, sem perda de tempo, independentemente da sua localização geográfica;
- A organização de uma rede de telemedicina e de telerradiologia interligando as U-AVC de diversos níveis, assegurando o suporte, em termos de capacitação e às geograficamente mais afastadas;
- A nomeação de um coordenador regional da Via Verde AVC o qual deve assegurar (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B):
- A articulação entre as unidades de saúde com U-AVC de nível A e de nível B com vista a assegurar à pessoa com AVC, o tratamento e no tempo previsto;
- A promoção da divulgação, insistente e recorrentemente, dos sinais de alerta de AVC, junto da população e as atitudes a tomar perante tal situação;
- A identificação e solução de constrangimentos que se verificam no funcionamento destes processos, reportando-os à Direção Geral de Saúde;
- A promoção do funcionamento das U-AVC de acordo com a presente Norma;
- A execução do Programa Nacional das Doenças Cérebro-Cardiovasculares.
No âmbito da presente Norma compete ao Conselho de Administração de cada unidade hospitalar, sob proposta da direção clínica, no prazo máximo de 6 meses:
- Disponibilizar os recursos necessários à implementação e funcionamento de toda a estrutura da Via Verde AVC, nomeadamente, nos aspetos organizativos, logísticos e formativos;
- Assegurar os necessários meios necessários para o registo de todos os dados necessários à realização de auditorias internas e externas.
Os registos clínicos de todos os procedimentos realizados no âmbito da Via Verde AVC devem permitir a monitorização contínua dos seguintes indicadores da qualidade:
- Tempo entre a chamada para o 112 (no caso orientado pelo CODU) e a chegada da viatura de socorro;
- Tempo entre a chamada 112 e a primeira admissão hospitalar;
- Tempo decorrido entre a admissão hospitalar e a realização de exame de imagem;
- Tempo entre a admissão hospitalar e o início da terapêutica fibrinolítica (tempo “porta-agulha”), quando aplicável;
- Tempo entre a chegada à unidade de saúde e o início da TEV, quando aplicável;
- Taxa de mortalidade específica na Via Verde AVC (conforme as indicações expressas no Programa Nacional das Doenças Cérebro-Cardiovasculares).
Qualquer exceção à presente Norma é fundamentada, com registo no processo clínico.
Os algoritmos (ver pdf).
O instrumento de auditoria (ver pdf).
O conteúdo da presente Norma foi validado cientificamente pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas e será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.
Os conteúdos relativos à intervenção de enfermagem foram validados pelo Chief Nursing.
A presente Norma é complementada com o seguinte texto de apoio que orienta e fundamenta a sua implementação.