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Norma nº 015/2017

Via Verde do Acidente Vascular Cerebral no Adulto

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  1. Na presença da instalação dos seguintes sinais deve suspeitar-se de acidente vascular cerebral (AVC) (sinais de alerta de AVC) (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B):

    1. Dificuldade em falar;
    2. Boca ao lado;
    3. Falta de força num membro.
  2. As instituições de saúde devem divulgar que, na presença de qualquer dos sinais de alerta de AVC, a pessoa ou familiar ou cuidador ou quem assiste (incluindo os profissionais de saúde) deve contactar de imediato o Número Europeu de Emergência 112 (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).

  3. Após contacto com o Número Europeu de Emergência 112, o Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) deve confirmar a suspeita diagnóstica de AVC e proceder à ativação da Via Verde AVC pré-hospitalar, enviando o meio de transporte de emergência ao local (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).

  4. A referenciação do CODU deve ser dirigida ao serviço de urgência da unidade hospitalar com unidade AVC:

    1. Que se encontra mais próxima do local; e
    2. Que tem disponibilidade imediata para receber o Caso Suspeito AVC.
  5. O CODU deve assegurar o contacto e a transmissão da informação ao médico responsável da equipa Via Verde AVC intra-hospitalar, durante o transporte para o serviço de urgência (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B), designadamente:

    1. Dados pessoais;
    2. Terapêutica prévia;
    3. Funcionalidade prévia;
    4. Semiologia apresentada, hora e circunstâncias do início.
  6. O médico responsável da equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar, com vista a assegurar a celeridade dos procedimentos, deve alertar sobre a chegada do Caso Suspeito AVC (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência A):

    1. O médico responsável da unidade funcional que recebe a pessoa durante e após os procedimentos terapêuticos;
    2. O responsável do laboratório de análises clínicas; e,
    3. O responsável da unidade de imagiologia.
  7. A equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar deve incluir:

    1. Médico de medicina interna ou de neurologia, com experiência no diagnóstico e tratamento do AVC, incluindo especificamente:
      1. No diagnóstico clínico do AVC e aplicação de escalas neurológicas, nomeadamente a escala do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS);
      2. Na interpretação dos meios complementares de diagnóstico, à situação clínica;
      3. Na decisão terapêutica (fibrinolítica ou endovascular);
      4. Na prescrição e monitorização de terapêutica fibrinolítica.
    2. Enfermeiros com experiência na abordagem do AVC;
    3. Deve existir sensibilização e treino dos profissionais de laboratório e imagiologia envolvidos, para a necessidade de todos os procedimentos a realizar com carácter de emergência.
  8. A equipa de Via Verde AVC deve ter um número de telefone dedicado, do conhecimento de todos os profissionais de saúde intervenientes e com o qual deve ser estabelecido o contacto com o 112, com outras unidades de saúde hospitalares, com a equipa de urgência na comunicação da chegada do Caso Suspeito AVC, ou de qualquer área da unidade hospitalar, sinalizando um Caso Suspeito AVC intra-hospitalar.

  9. O Caso Suspeito AVC deve ser recebido no serviço urgência hospitalar pela Equipa Via Verde AVC intra-hospitalar e deve realizar com carácter de urgência:

    1. Atendimento imediato sem perturbação dos procedimentos administrativos nos cuidados de saúde a prestar;
    2. Avaliação ABC: 1. . Manutenção da via aérea com controlo da coluna cervical (A-Airway maintenance with cervical spine control); 2. . Ventilação (B - Breathing); 3. . Circulação com controlo hemorrágico e acesso venoso (C-Circulation with haemorrhage control);
    3. A validação da suspeita de AVC, incluindo revisão da hora e circunstâncias do início dos sintomas;
    4. História médica prévia;
    5. Exame objetivo geral;
    6. Exame neurológico;
    7. Quantificação do defeito neurológico, através de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
    8. Meios complementares de diagnóstico:
      1. Avaliação imagiológica:
        1. . Tomografia computorizada crânio-encefálica (TC CE) e na pessoa candidata a tratamento endovascular devem ser realizadas angioTC do arco aórtico, troncos vasculares supra-aórticos e cerebral (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência A);
        2. . Ressonância magnética (RM) crânio-encefálica na dúvida do diagnóstico.
      2. Realização de ECG sempre que não atrase o início do tratamento (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B);
      3. Avaliação laboratorial:
        1. . Hemograma com plaquetas;
        2. . Estudo da coagulação (tempo de protrombina (TP), expresso por índice internacional normalizado (INR) e tempo de tromboplastina parcial ativado (aPTT);
        3. . Glicemia;
        4. . Creatinemia;
        5. . Ionograma sérico.
    9. Monitorização de:
      1. Estado de consciência e défices neurológicos (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS):
      2. Parâmetros vitais:
        1. . Pressão arterial;
        2. . Frequência cardíaca;
        3. . Temperatura corporal;
        4. . Frequência respiratória.
      3. Saturação de oxigénio periférico (SaO2);
      4. Capacidade de deglutição.
  10. Nos casos clínicos que necessitam de terapêutica endovascular (TEV), a unidade de saúde que transfere o Caso Confirmado AVC para a unidade de saúde com Unidade de AVC (U-AVC) de nível A, deve organizar o transporte secundário com carácter de emergência, garantindo:

    1. As condições de segurança;
    2. O nível adequado de cuidados clínicos;
    3. A máxima rapidez em todos os procedimentos (a título excecional, em coordenação e colaboração com o CODU);
    4. No caso do tempo de transporte superior a 1 hora e 30 minutos, deve ser solicitado o recurso a meios aéreos (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B);
    5. Não deve ser comprometida a Via Verde AVC da unidade de saúde referenciadora.
  11. A terapêutica endovascular, dada a sua complexidade técnica, deve ser realizada em unidade de saúde com neurorradiologia de intervenção, por equipa multiprofissional disponível para a sua execução com carácter de emergência que deve incluir médico neurorradiologista, neurologista (ou outro médico, com experiência no diagnóstico e tratamento do AVC), anestesiologista e enfermeiros com treino específico.

  12. Nos centros urbanos em que existem várias unidades com esta terapêutica, deve ser estabelecida uma escala de atendimento, assegurando-se o acesso do Caso Confirmado AVC, em tempo útil, à unidade de saúde com U-AVC de nível A, em funcionamento.

  13. Após os procedimentos terapêuticos agudos (fibrinólise ou endovascular) o Caso Confirmado AVC deve ser internado numa U-AVC ou em unidade de cuidados intensivos/neurocríticos (neste caso, quando a gravidade do caso o justifica).

  14. A U-AVC de nível A deve ser caracterizada por:

    1. Ser constituída por uma equipa multidisciplinar de recursos médicos de várias especialidades, que deve incluir neurologia e medicina interna;
    2. Existência de um coordenador que deve ser um internista ou um neurologista com, pelo menos, a categoria de assistente graduado;
    3. Disponibilidade nas 24h, para o diagnóstico e terapêutica do AVC (incluindo neurorradiologia de intervenção, cirurgia vascular e neurocirurgia) ou estar articulada, em regime de escala, com unidades de saúde próximas, de nível A de modo a proporcionar o acesso à terapêutica de fase aguda (terapêutica fibrinolítica via endovenosa e procedimentos endovascular);
    4. Disponibilidade de equipamentos de TC multiplanar, com protocolo para angioTC e ressonância magnética operacionais nas 24 horas por dia, com a presença física de neurorradiologista de diagnóstico;
    5. Existência de unidade de cuidados intermédios com dotação entre 7 a 9 camas;
    6. Disponibilidade de equipamentos de ecografia que permite realizar um eco doppler cardíaco, dos vasos do pescoço e transcraniano.
  15. A U-AVC de nível B deve ser caracterizada por:

    1. Ser constituída por uma equipa multidisciplinar de recursos médicos de várias especialidades que deve incluir medicina interna com apoio presencial ou em rede de teleconsulta de neurologia, definido a nível local;
    2. Existência de um coordenador que deve ser um internista ou um neurologista com, pelo menos, a categoria de assistente graduado;
    3. Disponibilidade de meios humanos e técnicos que permitem a terapêutica fibrinolítica via endovenosa, sempre que possível nas 24h;
    4. Estar articulada, segundo protocolos bem definidos, com a U-AVC de nível A em funcionamento quando há necessidade de esclarecimento de diagnóstico e disponibilidade de terapêutica acessível no período de tempo previsto;
    5. Existência de unidade de cuidados intermédios com dotação entre 7 a 9 camas;
    6. Dispor de equipamentos de ecografia que permita realizar um eco doppler cardíaco, dos vasos do pescoço e transcraniano;
    7. Disponibilidade de equipamentos de TC multiplanar operacionais nas 24 horas e ressonância magnética operacional, sempre que possível nas 24 horas por dia.
  16. As U-AVC devem articular-se entre si, em rede, de modo a garantir o acesso ao tratamento adequado do Caso Suspeito ou Confirmado de AVC, independentemente da região em que se encontra e o mais rapidamente possível.

  17. Na articulação entre as U-AVC deve ser disponibilizado sempre que possível, o recurso a telemedicina para efeito de consultoria, formação e atualização anual, bem como o recurso a telerradiologia sempre que não existem, localmente, tais competências (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).

  18. O médico assistente deve contactar de imediato o médico coordenador da equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar da própria unidade de saúde com U-AVC, sempre que é identificada pessoa com suspeita de AVC no serviço de urgência ou noutra unidade funcional.

  19. Deve ser acionado pelo médico assistente, transporte urgente para a unidade de saúde com U-AVC, após contacto com o médico coordenador da equipa da Via Verde AVC intra-hospitalar dessa unidade, sempre que é identificada pessoa com suspeita de AVC no serviço de urgência ou noutra unidade funcional.

  20. No âmbito da presente Norma compete a cada Administração Regional de Saúde (ARS):

    1. A organização de uma rede de unidades de saúde com U-AVC de nível A e de nível B e respetiva Via Verde AVC, na sua área geográfica, de modo a assegurar o acesso da pessoa com AVC a cuidados de saúde de qualidade, sem perda de tempo, independentemente da sua localização geográfica;
    2. A organização de uma rede de telemedicina e de telerradiologia interligando as U-AVC de diversos níveis, assegurando o suporte, em termos de capacitação e às geograficamente mais afastadas;
    3. A nomeação de um coordenador regional da Via Verde AVC o qual deve assegurar (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B):
      1. A articulação entre as unidades de saúde com U-AVC de nível A e de nível B com vista a assegurar à pessoa com AVC, o tratamento e no tempo previsto;
      2. A promoção da divulgação, insistente e recorrentemente, dos sinais de alerta de AVC, junto da população e as atitudes a tomar perante tal situação;
      3. A identificação e solução de constrangimentos que se verificam no funcionamento destes processos, reportando-os à Direção Geral de Saúde;
      4. A promoção do funcionamento das U-AVC de acordo com a presente Norma;
      5. A execução do Programa Nacional das Doenças Cérebro-Cardiovasculares.
  21. No âmbito da presente Norma compete ao Conselho de Administração de cada unidade hospitalar, sob proposta da direção clínica, no prazo máximo de 6 meses:

    1. Disponibilizar os recursos necessários à implementação e funcionamento de toda a estrutura da Via Verde AVC, nomeadamente, nos aspetos organizativos, logísticos e formativos;
    2. Assegurar os necessários meios necessários para o registo de todos os dados necessários à realização de auditorias internas e externas.
  22. Os registos clínicos de todos os procedimentos realizados no âmbito da Via Verde AVC devem permitir a monitorização contínua dos seguintes indicadores da qualidade:

    1. Tempo entre a chamada para o 112 (no caso orientado pelo CODU) e a chegada da viatura de socorro;
    2. Tempo entre a chamada 112 e a primeira admissão hospitalar;
    3. Tempo decorrido entre a admissão hospitalar e a realização de exame de imagem;
    4. Tempo entre a admissão hospitalar e o início da terapêutica fibrinolítica (tempo “porta-agulha”), quando aplicável;
    5. Tempo entre a chegada à unidade de saúde e o início da TEV, quando aplicável;
    6. Taxa de mortalidade específica na Via Verde AVC (conforme as indicações expressas no Programa Nacional das Doenças Cérebro-Cardiovasculares).
  23. Qualquer exceção à presente Norma é fundamentada, com registo no processo clínico.

  24. Os algoritmos (ver pdf).

  25. O instrumento de auditoria (ver pdf).

  26. O conteúdo da presente Norma foi validado cientificamente pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas e será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.

  27. Os conteúdos relativos à intervenção de enfermagem foram validados pelo Chief Nursing.

  28. A presente Norma é complementada com o seguinte texto de apoio que orienta e fundamenta a sua implementação.

fluxograma da norma
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