Norma nº 019/2017

A doença de refluxo gastro esofágico no adulto (DRGE) deve ser classificada de acordo com o Consensus de Montreal em (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

1. Síndromes esofágicas: sintomas típicos de refluxo (azia/pirose, e/ou regurgitação) ou dor torácica:
2. Síndromes extra-esofágicas divididos em dois subgrupos:
   1. Com associações estabelecidas:
      1. Síndrome tosse de refluxo gastro esofágico (RGE), síndrome laringite de RGE, síndrome de asma de RGE.
   2. Com associações propostas:
      1. Faringite, sinusite, fibrose pulmonar idiopática, otite média recorrente.

O diagnóstico da DRGE deve ser estabelecido, com base (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

1. Numa história de sintomatologia típica com resposta favorável a terapêutica médica; e
2. Em situações específicas, deve ser estabelecido também, com recurso a exames endoscópicos e/ou estudos funcionais devidamente fundamentados.

As indicações para a realização de endoscopia digestiva alta na DRGE devem ser (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

1. Persistência, recidiva ou agravamento de sintomas sugestivos de DRGE durante o tratamento médico nos termos da presente Norma;
2. Disfagia ou odinofagia;
3. Associação de sintomas com perda involuntária de peso de 5%;
4. Evidência de hemorragia digestiva ou anemia;
5. Presença de uma massa, estenose ou úlcera em estudos imagiológicos;
6. Rastreio de esófago de Barrett em pessoas selecionadas;
7. Vómitos persistentes;
8. Sintomas recorrentes após procedimentos terapêuticos anti refluxo, cirúrgicos ou endoscópicos.

No caso de a observação endoscópica revelar mucosa normal, ou com aspeto sugestivo de esofagite péptica, não deve ser efetuada biópsia, especificamente, para o diagnóstico de DRGE (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

Nas pessoas com esofagite de refluxo (DRGE erosiva), as endoscopias de seguimento só devem ser prescritas, na modificação ou persistência dos sintomas durante o tratamento médico (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

A prescrição de manometria esofágica e de monitorização ambulatória do refluxo, deve ser acompanhada de informação clínica e transcrição ou cópia dos relatórios de meios complementares de diagnóstico (MCDT), efetuados previamente (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

A monitorização ambulatória de refluxo deve ser efetuada, através da prescrição e realização de pHmetria esofágica de 24 horas, ou impedância-pHmetria esofágica de 24 horas:

1. Com suspensão do tratamento com IBP, por pHmetria ou impedância-pHmetria (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
2. Sob tratamento com IBP, por impedância-pHmetria (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
3. A monitorização ambulatória de refluxo, deve ser precedida de manometria esofágica para a localização do esfíncter esofágico inferior (EEI) e posicionamento correto do cateter de monitorização ambulatória de refluxo (Nível de evidência A, Grau de Recomendação I).

A monitorização ambulatória de refluxo, através da prescrição e realização de pHmetria esofágica de 24 horas ou impedância-pHmetria esofágica de 24 horas, deve ser prescrita nas seguintes situações clínicas:

1. Confirmação do diagnóstico em pessoas com sintomas típicos de DRGE sem evidência endoscópica de esofagite ou complicação do RGE, antes de realizar tratamento cirúrgico ou endoscópico (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
2. Em pessoas com sintomas atípicos e/ou extra-esofágicos:
   1. Antes do teste terapêutico na ausência de sintomas típicos de DRGE (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação II);
   2. Para avaliação da causalidade dos sintomas (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação II).
3. Situações de dúvidas de diagnóstico, devidamente fundamentadas no processo clínico (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
4. Avaliação de pessoas com recidiva de sintomas após cirurgia anti refluxo, nos quais se suspeita de persistência de RGE patológico (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

Nas seguintes situações clínicas, a monitorização ambulatória de refluxo deve ser prescrita e realizada por impedância-pHmetria esofágica de 24 horas:

1. Sintomas sugestivos de DRGE, sem evidência endoscópica de esofagite e pHmetria esofágica normal (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
2. Esclarecimento do diagnóstico de sintomas sugestivos de RGE, com suspeita de RGE Não Ácido (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
3. Sintomas típicos de DRGE que não apresentam resposta satisfatória aos IBP, para avaliação da sua correlação com episódios de refluxo (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

Não deve ser prescrita monitorização ambulatória de refluxo, para estabelecer o diagnóstico de DRGE na presença de esófago de Barrett (segmento curto ou longo) (Nível de evidência B, Grau de Recomendação I).

A manometria esofágica deve ser prescrita e realizada nas seguintes situações clínicas:

1. Para esclarecimento da disfagia na ausência de lesões endoscópicas (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).
2. Avaliação prévia a cirurgia de refluxo, para exclusão de perturbação motora esofágica primária ou secundária (ex: acalásia, esclerodermia ou outras) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

No tratamento farmacológico da DRGE devem ser prescritos IBP, como primeira linha terapêutica (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

Nas síndromes esofágicas de DRGE:

1. Com resposta clínica após 4 a 8 semanas de tratamento, deve ser indicada redução gradual da dose dos IBP, até à suspensão (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação II);
2. Com recorrência dos sintomas após suspensão de IBP, deve ser indicado tratamento com IBP de manutenção, com a dose mais baixa que controle os sintomas:
   
   1. Em dose normal, uma ou duas vezes por dia (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou
   2. Em dose mais baixa eficaz, incluindo a possibilidade de tratamentos intermitentes (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação II)
3. Na resposta favorável ao IBP, não devem ser prescritos meios complementares de diagnóstico na avaliação de DRGE (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I), exceto nas condições previstas no ponto 3 da presente Norma;
4. No caso de recorrência de sintomas após suspensão de IBP, a endoscopia deve ser prescrita nas pessoas com idade superior a 50 anos, sem endoscopia prévia, mesmo na ausência de sinais de alarme, devidamente fundamentada no processo clínico (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

Na DRGE com esofagite, os IBP devem ser prescritos (consultar N.º 036/2011 “Supressão Ácido: Utilização dos Inibidores da Bomba de Protões e das suas Alternativas Terapêuticas”):

1. Em dose mais alta do que a de manutenção8 num período de 8 semanas, para o alívio sintomático e a cura da esofagite (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); e, posteriormente;
2. Em uso crónico com uma dose de manutenção, ou com a dose mais baixa que controla os sintomas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
3. Em pessoas com resposta sintomática incompleta à terapêutica com IBP uma vez por dia, o aumento da dose para duas vezes por dia, pode resultar num alívio sintomático adicional (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação II).

Em pessoas com suspeita de síndrome DRGE extra-esofágica (laringite, tosse crónica ou asma), associada a síndrome esofágica, deve ser efetuado:

1. Tratamento com IBP uma ou duas vezes por dia (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
2. Avaliação da resposta ao tratamento até às 12 semanas;
3. Reavaliação com periodicidade definida de acordo com situação clínica e contexto individual, em caso de tratamento contínuo.

O tratamento cirúrgico da DRGE deve ser considerado:

1. Como opção terapêutica, em pessoas que necessitam de tratamento de longa duração (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
2. Em pessoas refratárias ao tratamento médico, com refluxo gastro esofágico comprovado por meios complementares de diagnóstico e correlação sintomas/refluxo documentada (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).

Devem ser referenciadas a consulta de especialidade hospitalar de gastrenterologia, a efetivar no prazo máximo de 120 dias, as pessoas com:

1. DRGE refratária à terapêutica médica, definida como a persistência de sintomas apesar de adequado tratamento com IBP (ver pontos 13, 14 e 15 da presente Norma);
2. Indicação para monitorização ambulatória de refluxo (ver pontos 8 e 9 da presente Norma);

Devem ser referenciadas a consulta de especialidade hospitalar de gastrenterologia ou cirurgia geral, a efetivar no prazo máximo de 30 dias, as pessoas que apresentam DRGE com7:

1. Hemorragia com repercussão clínica;
2. Carcinoma ou displasia de alto grau;
3. Estenose esofágica.

Devem ser referenciadas a consulta de especialidade hospitalar de cirurgia geral, a efetivar no prazo máximo de 120 dias, as pessoas com indicação cirúrgica, nos termos do ponto 16 da presente Norma.

A pessoa e/ou representante legal e/ou procurador de cuidados, devem ser informados e esclarecidos sobre a situação clínica, do plano de diagnóstico e terapêutico, dos efeitos adversos, benefícios e riscos.

Deve ser obtido um consentimento informado escrito, de acordo com a Norma nº 015/2013 “Consentimento informado, esclarecido e livre dado por escrito”.

Qualquer exceção à presente Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

Algoritmos clínicos (ver pdf).

Instrumento de Auditoria (ver pdf).

O conteúdo da presente Norma foi validado cientificamente pela Comissão Científica de Boas práticas Clínicas e será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.

A presente Norma é complementada com o seguinte texto de apoio que orienta e fundamenta a sua implementação.