Norma nº 003/2018
Terapêutica da Insuficiência Cardíaca com Implantação de Dispositivo de Assistência Ventricular Esquerda como Destino
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A implantação de dispositivo de assistência ventricular esquerda como terapêutica de destino (DAVETD), só deve ser aplicada a pessoa que apresenta uma das seguintes situações clínicas (Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência B):
- Contraindicação para transplante cardíaco;
- Exclusão exaustiva de causas potencialmente reversíveis de miocardiopatia ou insuficiência cardíaca;
- Terapêutica não eficaz após terem sido efetuadas as seguintes abordagens:
- Otimização da terapêutica médica;
- Implantação de dispositivos elétricos de desfibrilhação-pacing automáticos, terapêutica de ressincronização ou cirurgia conservadora;
- Exclusão de causas reversíveis ou de agudização temporária.
- Pessoa com insuficiência cardíaca avançada:
- Em classe funcional III B ou IV da New York Heart Association (NYHA);
- Grau 3 e Grau 4 da Classificação Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS):
- Dependente de suporte inotrópico parentérico, contínuo.
- Fração de ejeção inferior a 25%;
- Sobrevida a 2 anos inferior a 25 % com base em, pelo menos, um score de risco de IC [Heart Failure Survive Score (HFSS), Seattle HF Model (SHFM), The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) EFFECT Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (EFFECT); Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE); Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST); Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF)];
- Em todas as seguintes considerações anatómicas e funcionais cardíacas:
- Índice de Massa Corporal (IMC) > 20 kg/m2; ou IMC < 40 kg/m2;
- Função ventricular direita aceitável [apreciação global de vários parâmetros, nomeadamente pessoas com um valor absoluto do ventrículo direito (VD) da parede livre ou pressão/tensão global inferior a 10%, especialmente em conjunto com parâmetros clínicos da disfunção do VD] e válvula tricúspide competente ou regurgitação ligeira;
- Ausência de arritmias ou arritmias tratáveis.
- Em todas as seguintes condições de risco operatório da implantação de DAVE-TD: risco ligeiro a moderado de mortalidade e morbilidade para a cirurgia segundo os seguintes calculadores de risco [The HeartMate II risk score (HMRS), Model for End-Stage Liver Disease (MELD), Destination Therapy Risk Score (DTRS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APPACHE) II];
- Baixo risco para necessidade de assistência biventricular temporária;
- Redução acentuada do consumo de oxigénio (Peak VO2 inferior a 12 mL/kg/min) em prova cardiorrespiratória e indicação para transplantação cardíaca, mas com contraindicação para esta.
A implantação de DAVE-TD está contraindicada nas pessoas com (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência C):
- Choque cardiogénico agudo ou paragem cardiorrespiratória com incerteza da situação neurológica;
- Doenças concomitantes com estimada esperança de vida inferior a 2 anos;
- Infeção ativa (pode constituir contraindicação transitória);
- Diáteses hemorrágicas que apresentam risco para hipo coagulação e anti agregação;
- Anatomia desfavorável;
- Não adesão ao projeto terapêutico ou identificação de potenciais dificuldades na adesão ao projeto terapêutico;
- Incapacidade psicossocial:
- Défice neurológico com incapacidade cognitiva de cumprimento da terapêutica farmacológica ou de cuidados necessários ao funcionamento do dispositivo;
- Dependência nas atividades de vida diária de causa extra cardíaca;
- Doença psiquiátrica grave.
- Comorbilidades associadas ou não a doença cardíaca de elevada gravidade e que condicionam a sobrevida ou qualidade de vida do candidato (nomeadamente pessoa ventilada, status pós cirurgia cardíaca não estável);
- Falência de órgão:
- Insuficiência renal com técnica de substituição da função renal;
- Cirrose hepática, insuficiência hepática [model for end-stage liver disease (MELD) score >25];
- Acidente vascular cerebral (AVC) recente (há menos de 1mês);
- Doença pulmonar crónica (FEV1< 1 L);
- Patologia gastrointestinal com hemorragia digestiva (há menos de 1 mês).
- Situação cardíaca não corrigida:
- Insuficiência aórtica moderada a grave;
- Presença de prótese valvular mecânica;
- Falência ventricular direita (biventricular);
- Hipertensão pulmonar grave com resistência fixa;
- Alto risco peri-operatório.
- Qualquer Grau, que não seja 3 e 4, da Classificação INTERMACS.
A indicação para implantação de DAVE-TD deve ser fundamentada no processo clínico de acordo com a situação clínica, contexto individual de cada pessoa e avaliação benefício/risco, nas seguintes situações de contraindicação clínica relativa para a sua implantação (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência C)1,4:
- Idade > 65 anos e < 18 anos; b) Diabetes mellitus grave, com disfunção de órgãos alvo; c) Insuficiência renal crónica (IRC) com creatinina > 3 mg /L; d) Identificação de potenciais dificuldades na adesão ao projeto terapêutico; e) Risco peri-operatório moderado.
Para a implantação de DAVE-TD, nos termos da presente Norma, deve ser indicado o dispositivo de assistência ventricular esquerda de fluxo contínuo (FC-DAVE) (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).
A monitorização e seguimento da pessoa com DAVE-TD devem ser efetuados com registo no processo clínico e incluir (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B):
- Parâmetros vitais e do aparelho cardiocirculatório;
- Avaliação de complicações;
- Avaliação e tratamento de comorbilidades;
- Avaliação da adesão terapêutica.
A avaliação da eficácia do tratamento deve ser realizada, devendo observar-se uma melhoria da sobrevida, hoje estimada em mais de 80 % ao ano (Grau de Recomendação I, Nível de Evidência B).
Qualquer exceção à presente Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.
O conteúdo da presente Norma foi validado cientificamente pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas e será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.
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