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Norma nº 006/2018

Monitorização e Tratamento Para o Controlo da Asma na Criança, no Adolescente e no Adulto

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  1. Na pessoa (criança: idade inferior a 12 anos, adolescente: idade igual ou superior a 12 anos e inferior a 18 anos, e adulto: idade igual ou superior a 18 anos) com asma, a monitorização e tratamento para o controlo da asma devem incluir (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I):

    1. O controlo dos sintomas;
    2. A redução do risco (de agudizações, de obstrução brônquica progressiva e de efeitos adversos dos medicamentos);
    3. A adesão à terapêutica não farmacológica;
    4. A adesão à terapêutica farmacológica;
    5. A verificação da utilização dos dispositivos de terapêutica inalatória e do plano de ação escrito;
    6. O diagnóstico e controlo de comorbilidades.
  2. Para o controlo da pessoa com asma, as seguintes medidas terapêuticas devem ser ajustadas num ciclo contínuo, que envolve avaliação e revisão (Algoritmos 1 e 2) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I):

    1. Parceria profissional de saúde – pessoa com asma e família e/ou cuidador:
      1. Explicar a doença, incluindo diferença entre terapêutica farmacológica de alívio e para o controlo;
      2. Questionar sobre objetivos próprios;
      3. Estabelecer estratégias de comunicação, considerar o sistema de saúde e a disponibilidade dos medicamentos;
      4. Identificar preferências pessoais, culturais e literacia em saúde.
    2. Educação para a saúde e capacitação da pessoa com asma e/ou representante legal e/ou família e/ou cuidador: reforçar aptidões para técnica inalatória, adesão à terapêutica farmacológica e não farmacológica, educação e orientação para autogestão (plano de ação escrito, autoavaliação, revisão médica periódica);
    3. Tratamento não farmacológico e farmacológico.
  3. O seguimento da pessoa com asma deve ser contínuo em todos os grupos etários e fases da doença, devendo ser avaliado e registado no processo clínico:

    1. Relativamente, pelo menos, às 4 semanas anteriores à data da consulta, deve ser avaliado o controlo dos sintomas (Anexo I, Quadro I) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):
      1. Frequência de sintomas diurnos em mais de 2 dias por semana (cansaço e/ou dispneia, opressão torácica, sibilância e tosse);
      2. Presença de sintomas noturnos que interferem com o sono e/ou ao despertar (incluindo tosse, sibilância e/ou dispneia);
      3. Presença de limitação de atividade (escola, trabalho, tarefas domésticas, atividades lúdicas e exercício);
      4. Frequência de uso de medicamentos de alívio em mais de 2 dias por semana (incluindo para tarefas da vida diária e, na criança, durante a educação física na escola ou qualquer tipo de atividade);
      5. Deve ainda ser utilizado o Teste de Controlo da Asma e Rinite Alérgica CARAT 10 ou CARAT Kids, conforme aplicável;
      6. Avaliação do risco futuro, conforme Anexo I, Quadro II (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      7. Classificação do nível de controlo dos sintomas de asma, baseado na avaliação das subalíneas I) a IV) do presente ponto da Norma, em (Anexo I, Quadro I):
      8. Bem controlada, na ausência de qualquer dos parâmetros; ou
      9. Parcialmente controlada, na presença de 1 ou 2 parâmetros; ou
      10. Não controlada, na presença de 3 ou 4 parâmetros.
    2. Existência e adesão ao plano de ação escrito;
    3. Adesão à monitorização e ao regime terapêutico;
    4. Técnica inalatória;
    5. Tabagismo ativo, passivo ou exposição ao fumo do tabaco, particularmente na criança;
    6. Crescimento, na criança com ou sem corticoterapia inalada, pelo menos, anualmente (percentis de altura e peso de acordo com o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil);
    7. Pressão arterial (PA) na pessoa com asma com corticoterapia inalada, pelo menos, anualmente (consultar a Norma nº 020/2011 “Hipertensão arterial: definição e classificação”, no adulto e o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil);
    8. Avaliação dos efeitos adversos farmacológicos:
      1. Deve ser sempre efetuada e registada a monitorização da utilização e dos efeitos adversos dos medicamentos usados para alívio e controlo, na pessoa com asma, e identificados fatores de risco associados (doses elevadas e repetidas de agonista beta2 de curta duração de ação, técnica inalatória desadequada, interações medicamentosas);
      2. No tratamento da pessoa com corticosteroides inalados, devem vigiar-se efeitos adversos locais e sistémicos, em particular quando utilizadas doses médias/altas diárias, incluindo, entre outros, (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I):
        1. . A evolução estaturoponderal na criança;
        2. . A insuficiência suprarrenal;
        3. . A osteoporose e
        4. . O risco de hipertensão arterial.
    9. Comorbilidades e fatores relacionados com a exposição ambiental devem ser sistematicamente identificados com o objetivo do controlo e redução do risco de agudizações, incluindo (Nível de Evidncia B, Grau de Recomendação I):
      1. Rinite, rinossinusite crónica com ou sem polipose;
      2. Eczema atópico, alergia alimentar, outras doenças alérgicas, anafilaxia;
      3. Doença do refluxo gastroesofágico;
      4. Obesidade;
      5. Síndrome de apneia obstrutiva do sono;
      6. Distúrbios psíquicos (depressão / ansiedade);
      7. Insuficiência cardíaca e suas particularidades terapêuticas (exemplos: recurso a fármacos inibidores da enzima de conversão da angiotensina e a betabloqueantes);
      8. Tromboembolismo pulmonar;
      9. Exposição a irritantes inalatórios ou alergénios, incluindo tabagismo ativo ou passivo, exposição ocupacional/profissional.
  4. A espirometria com teste de broncodilatação deve ser realizada no início do tratamento e com periodicidade ajustada à gravidade e, pelo menos, a cada dois anos (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

  5. Na criança em idade pré-escolar (idade inferior a seis anos) deve ser reavaliado o diagnóstico, pelo menos anualmente (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

  6. O tratamento da pessoa com asma deve incluir:

    1. Controlo ambiental, incluindo cessação tabágica (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
    2. Promoção da atividade física (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
    3. Controlo e manutenção de peso normal, com a colaboração de nutricionistas que assegurem a educação para a alimentação saudável à pessoa com asma (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
    4. Identificação e evicção de desencadeantes alergénicos (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa);
    5. Identificação e evicção de exposição ocupacional, e a outros tóxicos/irritantes inalatórios (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
    6. Evicção de medicamentos que podem agravar os sintomas de asma apesar de poderem estar indicados em contexto de comorbilidades (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
    7. Oportunidade de vacinação de acordo as Normas emitidas e a serem emitidas pela Direção-Geral da Saúde.
  7. Na pessoa com asma, para além do planeamento da terapêutica de alívio sintomático, o tratamento farmacológico de controlo inicial deve ser ajustado ao degrau terapêutico, nos termos dos pontos 10 a 14 da presente Norma (algoritmos 1 e 2) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação 1):

    1. Degrau 1:
      1. Sintomas pouco frequentes (sintomas ou uso de terapêutica de alívio <2 vezes/mês e sem sintomas noturnos nas últimas 4 semanas);
      2. Ausência de fatores de risco para agudizações e sem agudizações durante o último ano (Anexo I Quadros I e II).
    2. Degrau 2:
      1. Sintomas pouco frequentes, mas um ou mais fatores de risco para agudizações (Anexo I Quadros I e II).
    3. Degrau 2 ou 3, consoante frequência de sintomas noturnos, e/ou presença de fatores de risco para agudizações ou existência de agudizações no último ano:
      1. Sintomas frequentes (presença de sintomas ou uso de terapêutica de alívio 2 ou mais vezes/mês e/ou sintomas noturnos nas últimas 4 semanas).
    4. Degrau 3 ou 4:
      1. Sintomas e/ou agudizações frequentes.
  8. Na pessoa com asma, o tratamento farmacológico de ajuste subsequente deve ser efetuado por degraus para manter o controlo e reduzir o risco futuro, devidamente fundamentado no processo clínico (Algoritmos 1 e 2) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I):

    1. Frequência da monitorização e dos ajustes terapêuticos:
      1. De 3 a 6 meses, quando asma controlada com terapêutica farmacológica;
      2. Nas alterações de degrau de terapêutica farmacológica a consulta seguinte deve ocorrer até aos 4 meses;
      3. Entre 1 a 4 semanas, após episódios de urgência e/ou internamentos.
    2. Na pessoa com asma e sintomas controlados há, pelo menos três meses, nos termos do ponto 3 da presente Norma (Anexo I, Quadro I), com espirometria normal ou o melhor valor estável, deve considerar-se reduzir o degrau terapêutico, nos termos do ponto 18 da presente Norma (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa):
      1. Na redução do tratamento deve ser explicada à pessoa com asma e/ou representante legal e/ou família e/ou cuidador, o potencial reaparecimento de sintomas e de agudizações, em particular quando existe risco relacionado com a sazonalidade infecciosa e/ou alérgica;
      2. No reaparecimento de sintomas deve ser antecipada a atitude a tomar de acordo com o plano de ação escrito, nos termos do ponto 9 da presente Norma.
    3. Na pessoa com asma parcialmente controlada ou não controlada, nos termos do ponto 3 da presente Norma (Anexo I, Quadro I), deve rever-se o diagnóstico, a técnica inalatória, a adesão à terapêutica, o controlo ambiental e eventuais comorbilidades, e só depois considerar subir de degrau terapêutico.
  9. O plano de ação escrito e individualizado deve ser fornecido à pessoa e/ou representante legal e/ou família e/ou cuidador, na primeira consulta e revisto nas consultas subsequentes e deve conter, no mínimo, (Anexo II) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I):

    1. Medicamentos diários de controlo;
    2. Sintomas sugestivos de agravamento ou perda de controlo;
    3. Ajuste da terapêutica, incluindo medicamentos a utilizar na perda de controlo;
    4. Quando e como iniciar terapêutica de alívio, nos termos da presente Norma.
  10. No degrau 1 deve ser prescrita a seguinte terapêutica de alívio sintomático ou as alternativas descritas nos termos dos pontos 15 e 18 da presente Norma (Algoritmos 1 e 2):

    1. Agonista beta-2 de curta duração de ação inalado (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); e/ou
    2. Anticolinérgicos de curta duração de ação, inalados, podem ser considerados uma alternativa ou um complemento, em casos individuais, como exceção (Nivel de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).
  11. Na pessoa com bronconstrição desencadeada pelo exercício, em qualquer degrau, incluindo no degrau 1:

    1. Na presença de sintomas pouco frequentes com exercício esporádico de maior intensidade, deve ser prescrito agonista beta-2 de curta duração de ação, inalado previamente ao exercício ou para alívio de sintomas (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I);
    2. Na presença de sintomas frequentes, habitualmente manifestação de asma não controlada, devem ser revistos o diagnóstico, a adesão à terapêutica não farmacológica, incluindo o controlo ambiental e eventuais comorbilidades nos termos da presente Norma e deve ser considerada a progressão para terapêutica contínua de controlo com subida de degrau terapêutico (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I).
  12. No degrau 2 deve ser prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a terapêutica de alívio sintomático definida para o degrau 1, nos termos do ponto 10 da presente Norma (Algoritmos 1 e 2):

    1. Como primeira linha terapêutica em todas as idades: corticosteroides inalados com indicação para administração em dose baixa diária (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I) ou
    2. Como segunda linha terapêutica, os antileucotrienos:
      1. Nas crianças com idade igual ou superior a 6 anos, adolescentes e adultos com asma e/ou familia/cuidadores incapazes de utilizar os dispositivos de terapêutica inalatória, e na presença de rinite alérgica concomitante (Nivel de Evidência B, Grau de Recomendação I);
      2. Nas crianças com idade inferior a 6 anos, na presença de agudizações condicionadas predominantemente por processos infeciosos virais, com reduzida expressão de atopia (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa);
      3. Nas pessoas com bronconstrição predominantemente desencadeada pelo exercício, com sintomas frequentes (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
  13. No degrau 3 deve ser prescrita terapêutica contínua de controlo, mantendo-se a de alívio sintomático, tal como definido para o degrau 1 (nos termos do ponto 10 da presente Norma), com as alternativas abaixo descritas (Algoritmos 1 e 2):

    1. Como primeira linha terapêutica:
      1. Em crianças com idade igual ou superior a 6 anos, adolescentes e adultos, associação de um corticosteroide inalado, em dose baixa diária (Anexo I, Quadro III) com um agonista beta-2 de longa duração de ação, com indicação para administração no mesmo dispositivo, sempre que possível (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      2. Em adolescentes e adultos, como terapêutica de controlo e de alívio num único dispositivo, na associação de formoterol com budesonida inalado em dose baixa diária (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
    2. Como segunda linha terapêutica:
      1. Nas pessoas com asma, quando não houve resposta à primeira linha terapêutica, podem ser prescritos corticosteroides inalados isolados, em dose média diária (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      2. Associação de corticosteroide inalado em dose baixa diária com um antileucotrieno pode ser considerada na criança com idade igual ou superior a 6 anos, no adolescente e no adulto (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação IIa);
      3. Em adolescentes e adultos, a associação de corticosteroide inalado em dose baixa diária com metilxantinas de libertação lenta (Nivel de Evidência B, Grau de Recomendação IIb).
    3. Na criança com idade inferior a 6 anos, deve ser ponderada a referenciação a consulta de especialidade hospitalar de asma, depois de ter sido efetuada uma revisão do diagnóstico, da técnica inalatória, da adesão à terapêutica, do controlo ambiental, da exclusão de diagnósticos alternativos e de eventuais comorbilidades e não tiver sido obtido um controlo adequado, após serem consideradas as seguintes opções terapêuticas:
      1. Como primeira linha terapêutica:
        1. Aumento da dose de corticosteroides inalados para dose média diária (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência C, Recomendação I).
      2. Como segunda linha terapêutica:
        1. Associação de corticosteroides inalados em dose baixa diária com antileucotrieno (Nivel de Evidência C, Recomendação IIa); ou
        2. Associação de um corticosteroide inalado, em dose baixa diária, com um agonista beta-2 de longa duração de ação, com indicação para administração no mesmo dispositivo, devendo-se verificar a idade mínima de aprovação regulamentar destas associações (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).
  14. Deve ser efetuado a nível da consulta de especialidade hospitalar de asma (degraus 4 e 5), o tratamento da pessoa com asma não controlada com os medicamentos prescritos no degrau 3:

    1. Revisão do diagnóstico de asma, a técnica inalatória, a adesão à terapêutica, o controlo ambiental e as comorbilidades;
    2. Seleção do tratamento de controlo, dependendo da opção tomada para o degrau anterior, do perfil individual e do fenótipo da pessoa, mantendo-se o tratamento de alívio sintomático tal como definido para o degrau 1 (Algoritmos 1 e 2);
    3. Nas crianças com idade inferior a 6 anos devem ser consideradas uma ou mais das seguintes opções terapêuticas, de acordo com a idade (Anexo I, Quadro III) (Nivel de Evidência C, Grau de Recomendação IIb):
      1. Aumentar a dose de corticosteroides inalados para controlo;
      2. Associação de um corticosteroide inalado, em dose média diária, com antileucotrieno;
      3. Associação de um corticosteroide inalado, em dose média diária, com um agonista beta-2 de longa duração de ação;
      4. Associação de um corticosteroide inalado, em dose média diária, com metilxantina de libertação prolongada;
      5. Uso episódico/intermitente de corticosteroides inalados como adjuvante no tratamento das agudizações.
    4. Nas crianças com idade igual ou superior a 6 anos e idade inferior a 12 anos (atender às doses de corticosteroides para a idade, em Anexo I, Quadro III):
      1. Em primeira linha, deve associar-se corticosteroide inalado em dose diária, média ou alta, com agonista beta-2 de longa duração de ação (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      2. Em segunda linha, deve associar-se corticosteroide inalado em dose diária, média ou alta com antileucotrienos (com ou sem agonista beta-2 de longa duração de ação) (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I).
    5. Nos adolescentes (idade igual ou superior a 12 anos):
      1. Em primeira linha deve associar-se corticosteroide inalado em dose diária, média ou alta, com agonista beta-2 de longa duração de ação (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      2. Em segunda linha, deve associar-se corticosteroide inalado em dose diária, média ou alta, com broncodilatador anticolinérgico inalado, de longa duração de ação (brometo de tiotrópio) ou com metilxantinas de libertação lenta (com ou sem agonista beta-2 de longa duração de ação) (Nivel de Evidência B, Grau de Recomendação IIb).
    6. Nos adultos:
      1. Em primeira linha, deve associar-se corticosteroide inalado, em dose diária (Anexo I, Quadro III) com um agonista beta-2 de longa duração de ação, com indicação para administração no mesmo dispositivo (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      2. Em segunda linha, deve ser adicionado broncodilatador anticolinérgico inalado, de longa duração de ação (brometo de tiotrópio), em particular, quando previamente tratado com terapêutica farmacológica de associação de corticosteroide inalado em dose alta diária e agonista beta-2 de longa duração de ação, na presença de um ou mais episódios de agudizações graves durante o ano anterior (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIa);
    7. Corticoesteroides sistémicos por períodos mais prolongados do que os usados no tratamento de agudização de asma podem ser prescritos em crianças com idade igual ou superior a 6 anos, adolescentes e adultos, com diagnóstico devidamente estabelecido e não controlados, sob tratamento otimizado no degrau 4 ou no degrau 5;
    8. Em adultos e adolescentes, deve ser prescrita terapêutica de controlo e de alívio num único dispositivo, quando se usa a associação de corticosteroides (budesonida) inalados com o formoterol (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I);
    9. Como terapêutica de segunda linha ou em associação:
      1. Em adolescentes e adultos, com um ou mais episódios de agudizações graves, durante o ano anterior e já tratados com a associação de corticosteroide inalado em dose alta diária e agonista beta-2 de longa duração de ação, deve adicionar-se broncodilatador anticolinérgico inalado, de longa duração de ação (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIa);
      2. Em crianças com idade igual ou superior a 6 anos, adolescentes e adultos, deve ser considerada a associação de corticosteroide inalado em dose diária média ou alta (com ou sem agonista beta-2 de longa duração de ação), com antileucotrienos (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação I).
    10. A prescrição de corticosteroides sistémicos deve ser considerada em crianças igual ou superior a 6 anos, adolescentes e adultos, com diagnóstico devidamente estabelecido e não controlados sob tratamento otimizado no degrau 4 ou no degrau 5.
  15. Na agudização da pessoa com asma, em todos os degraus, a terapêutica de alívio sintomático deve ser complementada com a prescrição de (Nivel de Evidência C, Grau de Recomendação I):

    1. Corticosteroides orais (prednisolona ou equivalente):
      1. Na criança: dose de 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 40 mg/dia), até 5 dias;
      2. No adolescente: dose de 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 60 mg/dia), até 5 dias;
      3. No adulto: dose de 1mg/Kg/dia (máximo de 60 mg/dia), até 7 dias.
  16. No tratamento da pessoa com asma, está contraindicada a prescrição isolada de um agonista beta-2 de longa duração de ação, sem associação aos corticosteroides inalados (Nivel de Evidência A, Grau de Recomendação III).

  17. No tratamento inicial da pessoa com asma, em todas as avaliações clínicas e, sobretudo na perda de controlo, deve ser efetuado (Nivel de Evidência B, Grau de Recomendação I):

    1. Educação para a saúde, promoção da adesão ao tratamento não farmacológico e farmacológico, ao cumprimento do plano de ação escrito e ao controlo das comorbilidades;
    2. Seleção de um dispositivo inalatório adequado antes da prescrição (considerar as opções de medicamentos, idade, capacidade da pessoa/ família/cuidadores e custo dos medicamentos);
    3. Prescrição de câmara expansora associada ao inalador pressurizado doseável (pMDI) de acordo com as indicações para todos os medicamentos administrados em pMDI (Anexo I, Quadro IV) (consultar Norma nº 021/2011 “Cuidados Respiratórios Domiciliários: Prescrição de Aerossolterapia por Sistemas de Nebulização”;
    4. Não prescrição de vários tipos diferentes de inalador;
    5. Demonstração de utilização correta do inalador e da técnica de inalação (até 2 a 3 vezes) e ser verificada a técnica de inalação em todas as consultas, preferencialmente com dispositivo próprio e identificados erros de utilização pela revisão de lista padronizada de verificação, específica para cada dispositivo.
  18. Deve ser tentada a redução da terapêutica farmacológica de acordo com o controlo dos sintomas de asma e da função pulmonar, perfil individual, o tipo de terapêutica farmacológica e os seus efeitos adversos:

    1. Na pessoa em tratamento apenas com corticosteroides inalados em doses diárias, médias ou altas, uma redução de 50% a cada três meses (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
    2. Na pessoa em tratamento com uma combinação de corticosteroides inalados com agonista beta-2 de longa duração de ação, sequencialmente:
      1. Da dose de corticosteroides inalados, em 50%, continuando com o agonista beta-2 de longa duração de ação (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); e
      2. Da dose de corticosteroide até à dose mais baixa diária e interromper o agonista beta2 de longa ação (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa), tendo em atenção o risco de agravamento.
    3. No adulto com asma controlada no degrau 2, após um ano sem sintomas nem agudizações e com estabilidade da função pulmonar, deve ser considerada a interrupção da terapêutica farmacológica de controlo mas mantendo a de alívio (Nível de Evidência C, Recomendação IIa);
    4. Na criança e no adolescente com asma no degrau 2, controlada, com padrão sazonal consistente, deve ser considerada uma interrupção do tratamento após um período inferior a um ano (Nível de Evidência C, Recomendação IIa).
  19. Devem ser referenciados a consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo de 2 a 6 semanas, as pessoas com (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

    1. Dificuldade na confirmação do diagnóstico de asma (infeção crónica, doença cardíaca ou outra doença pulmonar; persistência de sintomas, apesar de tratamento com corticosteroides inalados ou sistémicos; sobreposição de asma e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), em que existem dúvidas no estabelecimento de prioridades terapêuticas ou dificuldades no controlo);
    2. Estridor, sibilância persistente ou monofónica, expetoração crónica, padrão restritivo ou obstrução brônquica fixa na espirometria, alterações imagiológicas torácicas persistentes;
    3. Asma ocupacional ou asma agravada pela profissão/ocupação;
    4. Grávida com asma;
    5. Asma e suspeita de doença alérgica, nomeadamente eczema moderado a grave, alergia alimentar e anafilaxia;
    6. Necessidade de realizar meios complementares de diagnóstico adicionais (testes cutâneos de alergia) e provas de avaliação da função pulmonar mais diferenciadas;
    7. No adulto, ausência de controlo em 3 a 6 meses com tratamento de degrau 3 ou 4, com agudizações frequentes ou com redução persistente da função pulmonar, depois de verificar a adesão à terapêutica e à execução da técnica inalatória;
    8. Asma grave, definida por critérios clínicos e da função pulmonar, múltiplos recursos a serviço de urgência e/ou internamentos no último ano, incluindo em cuidados intensivos;
    9. Efeitos adversos significativos da terapêutica farmacológica, terapêutica prolongada com corticosteroides sistémicos ou necessidade de 2 ou mais ciclos de corticosteroides sistémicos/ano;
    10. Padrão restritivo sugerido por espirometria, obstrução brônquica fixa, sibilância persistente, estridor ou sibilância monofónica, expetoração crónica, imagens radiológicas persistentes;
    11. Necessidade de realizar testes cutâneos de alergia.
  20. Para além dos referidos no ponto 19 da presente Norma devem ser referenciadas a consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo de 2 a 6 semanas, as crianças com idade inferior a 12 anos que apresentam:

    1. Ausência de controlo no degrau 3 do tratamento, com dose de corticosteroides inalados superiores a 400 μg/dia (equivalentes de budesonida) ou uso frequente de corticosteroides sistémicos;
    2. Asma instável no degrau 4 ou superior de terapêutica ou após internamento hospitalar;
    3. Asma na criança com idade inferior a 6 anos: o degrau para referenciação deve ser reduzido para o degrau 2 ou 1;
    4. Sintomas respiratórios desde o nascimento, período perinatal ou prematuros;
    5. História familiar de doença respiratória rara;
    6. Pólipos nasais, hipocratismo digital ou sinais localizados de doença pulmonar, estridor ou disfagia;
    7. Ausência de progressão estaturoponderal;
    8. Ansiedade parental ou necessidade de confirmação diagnóstica.
  21. A pessoa e/ou o representante legal devem ser informados e esclarecidos acerca da necessidade do plano de ação, da situação clínica, dos efeitos adversos, benefícios e riscos do tratamento.

  22. Deve ser disponibilizado um folheto informativo sobre o plano de ação à pessoa/representante legal/família/cuidador, definido a nível da unidade de saúde.

  23. Qualquer exceção à presente Norma é fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

  24. O conteúdo da presente Norma foi validado cientificamente pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas e será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.

  25. A presente Norma revoga a Norma da Direção-Geral da Saúde nº 016/2011 de 27/09/2011, bem como as suas atualizações de 14/06/2012 e 05/07/2017.

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