Norma nº 008/2018

O diagnóstico de Esclerose Tuberosa (ET) confirmada deve ser efetuado na presença de (Nível de Evidência I, Grau de Recomendação 1):

1. Variante patogénica nos genes TSC1 ou TSC2; ou
2. Duas características major definidas no Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update de 2012 (Anexo I, Quadro 1):
   1. Manchas cutâneas hipopigmentadas (≥ 3 com diâmetro ≥ 5mm, incluindo poliose);
   2. Angiofibromas (≥ 3) ou placa fibrosa cefálica;
   3. Fibromas ungueais (≥ 2);
   4. Placa de chagrém;
   5. Hamartomas retinianos múltiplos;
   6. Displasia cortical;
   7. Nódulos subependimários (SEN);
   8. Astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA);
   9. Rabdomioma cardíaco;
   10. Linfangioleiomiomatose (LAM);
   11. Angiomiolipomas (AML) (≥ 2); ou
3. Uma característica major e duas características minor definidos no Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update de 2012 (Anexo I, Quadro 1) (Nível de Evidência I, Grau de Recomendação 1):
   1. Características major (alínea b) do ponto 1 da presente Norma (Anexo I, Quadro 1); e
   2. Características minor:
      1. Manchas hipopigmentadas cutâneas em confetti;
      2. “Picotado” no esmalte dentário (≥ 3);
      3. Fibromas intraorais (≥ 2);
      4. Mancha acrómica retiniana;
      5. Quistos renais múltiplos;
      6. Hamartomas não renais.

O diagnóstico da Esclerose Tuberosa possível deve ser efetuado na presença de (Nível de Evidência I):

1. Uma característica major definida no Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update de 2012 (Nível de Evidência I, Grau de Recomendação 1)1; ou
2. Duas características minor definidos no Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update de 2012 (Nível de Evidência I, Grau de Recomendação 1);

A avaliação clínica e seguimento das pessoas com Esclerose Tuberosa confirmada ou Esclerose Tuberosa possível devem ser efetuados por uma equipa multidisciplinar de Esclerose Tuberosa, constituída por médico coordenador e responsáveis designados para as diferentes áreas de especialidades/subespecialidades: oftalmologia, pediatria, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia, cardiologia, cardiologia pediátrica, nefrologia, nefrologia pediátrica, urologia, radiologia, neurorradiologia, dermatologia, psiquiatria da infância e da adolescência, psiquiatria, genética médica, pneumologia, ginecologia/obstetrícia, medicina física e de reabilitação e estomatologia (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 2B).

Na pessoa (idade pediátrica e adulto) com o diagnóstico de Esclerose Tuberosa deve ser realizada avaliação do envolvimento sistémico na unidade de saúde com a equipa multidisciplinar de Esclerose Tuberosa em articulação com a consulta de especialidade hospitalar que efetuou a referenciação (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1):

1. Realização de árvore genealógica com, pelo menos, três gerações, para documentação dos familiares afetados ou em risco2;
2. Prescrição de teste genético, quando o diagnóstico não pode ser confirmado apenas com critérios clínicos;
3. Prescrição e realização de ressonância magnética crânio-encefálica, independentemente do grupo etário;
4. Deteção de sintomas neuropsiquiátricos associados à Esclerose Tuberosa (TAND) (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 1);
5. Prescrição e realização de eletroencefalograma de rotina em idade pediátrica (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 2A);
6. Prescrição e realização de eletroencefalograma de rotina no adulto que apresente manifestações epiléticas (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 2A);
7. A prescrição e realização de eletroencefalograma de 24 horas para avaliação de crises subclínicas, deve ser considerada na pessoa com alterações no eletroencefalograma de rotina, especialmente quando apresenta sintomas neuropsiquiátricos associados à Esclerose Tuberosa (TAND) (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação 3);
8. Avaliação imagiológica abdominal para rastreio de angiomiolipomas e quistos renais, sendo a ressonância magnética (RM) o meio de eleição para deteção de angiomiolipomas com fraco conteúdo lipídico (pouco visíveis em ecografia ou tomografia axial computorizada) (Nível de Evidência I, Grau de Recomendação 1);
9. Avaliação da pressão arterial e determinação da função renal (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
10. Rastreio de linfangioleiomiomatose (LAM) em todas as mulheres com idade igual ao superior a 18 anos, com estudo da função pulmonar e tomografia computorizada pulmonar de altaresolução (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
11. Avaliação dermatológica de modo a identificar as alterações cutâneas características da Esclerose Tuberosa (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 2A);
12. Avaliação estomatológica de modo a identificar as alterações dentárias características da Esclerose Tuberosa (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 2A);
13. Avaliação cardiológica em todas as crianças, com ecocardiograma e eletrocardiograma (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
14. Prescrição e realização de eletrocardiograma no adulto (Nível de Evidência II, Grau de recomendação 1);
15. Prescrição e realização de ecocardiograma no adulto com sintomas cardíacos ou antecedentes pessoais de doença cardíaca (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 2A);
16. Avaliação oftalmológica, incluindo fundoscopia sob dilatação (Nível de Evidência I, Grau de Recomendação 1) e, de acordo com situação clínica e contexto individual, imagem em IR (Infra-Red), autofluorescência (AF) e tomografia de coerência ótica (OCT) (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação 2B).

Nas pessoas com diagnóstico de Esclerose Tuberosa deve ser efetuada monitorização clínica de acordo com:

1. Com idade inferior a 25 anos, prescrição e realização de ressonância magnética crânioencefálica a cada 1-3 anos (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
2. Com astrocitomas de células gigantes (SEGA) ≥ 1cm, ou em crescimento ou a causar dilatação ventricular, ressonância magnética crânio-encefálica com periodicidade inferior a 1 ano, de acordo com situação clínica e contexto individual (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
3. Com astrocitomas de células gigantes em idade pré-escolar e na pessoa com défice cognitivo ou com perturbação do comportamento, ressonância magnética crânio-encefálica de acordo com a situação clínica e contexto individual (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 2A);
4. Com idade superior a 25 anos que não apresentam astrocitomas de células gigantes não deve ser efetuada vigilância imagiológica (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 3);
5. Com idade superior a 25 anos, quando apresentam astrocitomas de células gigantes deve ser efetuada vigilância imagiológica de acordo com a situação clínica e contexto individual, designadamente dimensão da lesão e estabilidade em exames sucessivos, devidamente fundamentado (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 3);
6. Avaliação clínica anual dos sintomas neuropsiquiátricos associados à Esclerose Tuberosa (TAND) (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 1);
7. Avaliação formal dos sintomas neuropsiquiátricos associados à Esclerose Tuberosa (TAND) nas idades chave (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação 2A):
   1. Infância (0-3 anos);
   2. Idade pré-escolar (4-5 anos);
   3. Idade escolar (6-11 anos);
   4. Adolescência (12-17 anos); e
   5. Início da vida adulta (18-25 anos).
8. Avaliação médica em situações de mudança brusca de comportamento para excluir causas subjacentes (astrocitomas de células gigantes, epilepsia, doença renal) (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 1);
9. Prescrição e realização de eletroencefalograma nas pessoas com epilepsia confirmada ou suspeita, com periodicidade de acordo com situação clínica e contexto individual (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 2A);
10. Avaliação imagiológica de angiomiolipomas (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 2A):
    1. Ecografia para monitorização da progressão da doença renal, com periodicidade de 13 anos e com periodicidade inferior na presença de angiomiolipomas > 2 cm ou com crescimento superior a 0,5 cm/ano em idade pediátrica e no adulto (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação 3);
    2. Ressonância magnética nas pessoas com angiomiolipomas > 3 cm ou de baixo conteúdo lipídico com periodicidade de 1 a 3 anos de acordo com situação clínica e o contexto individual (Nível de Evidência IV, Grau de recomendação 3).
11. Avaliação clínica, da pressão arterial e laboratorial da função renal anualmente (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
12. Avaliação dos sintomas de linfangioleiomiomatose nas mulheres com idade igual ou superior a 18 anos, devendo ser considerado sintoma major, a dispneia de esforço de instalação insidiosa e progressiva com avaliação quantificada em todas as consultas (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 2A);
13. Prescrição e realização de tomografia computorizada torácica de alta resolução a cada 5-10 anos mulheres com idade igual ou superior a 18 anos sem evidência de doença pulmonar na avaliação inicial (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
14. Prescrição e realização de provas de função respiratória anualmente e de tomografia computorizada torácica de alta resolução a cada 2-3 anos nas pessoas com quistos pulmonares identificados na tomografia computorizada torácica (Nível de Evidência. III, Grau de Recomendação 1);
15. Avaliação dermatológica completa anualmente (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação 3);
16. Avaliação estomatológica anualmente e ortopantomografia aos 7 anos de idade (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação 3);
17. Ecocardiograma a cada 1-3 anos nas pessoas em idade pediátrica com rabdomiomas cardíacos até à regressão completa destes (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
18. Eletrocardiograma em todas as pessoas assintomáticas a cada 3-5 anos para avaliar a existência de arritmias cardíacas (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 1);
19. Nas pessoas com sintomas cardiovasculares ou outros fatores de risco e/ou alterações no eletrocardiograma ou no ecocardiograma a periodicidade da monitorização depende da situação clínica e do contexto individual e deve ser ponderada realização de monitorização eletrocardiográfica ambulatória contínua (MEAC) de 24h ou registador de eventos (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
20. Nas pessoas sem alterações oftalmológicas na avaliação inicial, a reavaliação deve ser feita caso surjam sinais ou sintomas oculares de novo;
21. Nas pessoas com lesões oculares na avaliação inicial deve ser efetuada avaliação oftalmológica, pelo menos, anualmente (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 2B);
22. Deve ser realizada avaliação oftalmológica, com periodicidade inferior a um ano, de acordo com a situação clínica e contexto individual, em caso de hamartomas com sinais de agressividade (Nível de Evidência IV, Grau de Recomendação 2A);
23. Nas pessoas tratadas com vigabatrina a avaliação da toxicidade desta deve ser feita no início do tratamento e a cada 3 a 6 meses através de (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 2A):
    1. Fundoscopia sob dilatação;
    2. Campimetria estática, nas pessoas colaborantes, (considerada habitualmente fiável em crianças≥ 9 anos, quando o estado neurológico o permita);
    3. Eletrorretinograma, indicado em crianças <9 anos ou pessoas cujo estado neurológico não permita a realização de campimetria, sem prejuízo que, nestes casos particulares, a avaliação seriada está condicionada pela necessidade de anestesia geral;
    4. Tomografia de coerência ótica (OCT) espetral que, como exame não-invasivo e de fácil execução, passível de ser realizado em crianças mais jovens e pessoas com défice neurológico minor, em substituição de eletrofisiologia nesta monitorização seriada.

No seguimento da pessoa com Esclerose Tuberosa deve ser indicado a nível da equipa multidisciplinar de Esclerose Tuberosa:

1. Consulta de aconselhamento genético uma vez atingida a idade reprodutiva, devendo ser reservado o estudo genético para esse efeito, designadamente para diagnóstico pré-natal ou diagnóstico genético pré-implantatório (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
2. Consulta de aconselhamento genético nos progenitores e familiares de primeiro grau da pessoa com Esclerose Tuberosa (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1).

A educação para a saúde dirigida à pessoa, representante legal e/ou cuidador deve ser realizada na unidade de saúde com a equipa multidisciplinar de Esclerose Tuberosa e na consulta de especialidade hospitalar que efetua o seguimento da pessoa com Esclerose Tuberosa, com enfoque em (Nível de Evidência I, Grau de Recomendação 1):

1. Identificação de crises focais e espasmos infantis em crianças, mesmo quando nunca foram observadas crises de natureza epilética (Nível de evidência III, Grau de Recomendação 2A);
2. Sinais de hipertensão intracraniana na pessoa com SEGA e quando deve ser contactada a equipa multidisciplinar de Esclerose Tuberosa ou o Centro de Atendimento do Serviço Nacional de Saúde (Saúde 24) (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 1);
3. Tabagismo e controlo ambiental, incluindo cessação tabágica, designadamente nas mulheres com linfangioleiomiomatose (Nível de Evidência II, Grau de Recomendação 2A).

Nas mulheres com Esclerose Tuberosa, designadamente com linfangioleiomiomatose, não devem ser prescritos anticoncetivos orais com estrogénio (Nível de Evidência III, Grau de Recomendação 2A).

Qualquer exceção à presente Norma, deve ser fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.

O conteúdo da presente Norma será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.