Norma nº 020/2018

Nas entidades hospitalares do Serviço Nacional de Saúde onde foram constituídas Unidades de Hospitalização Domiciliária (UHD) como modelo de assistência hospitalar praticado no domicílio do doente, durante um período transitório, em alternativa ao internamento hospitalar convencional, a UHD deve:

1. Ser responsável por toda a gestão do processo assistencial;
2. Ser composta por uma equipa multidisciplinar hospitalar constituída por médicos, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, assistentes sociais e pode incluir outros técnicos de apoio que se considerem necessários para a implementação da Hospitalização Domiciliária (HD);
3. Ser dotada de recursos humanos, meios técnicos e logísticos adequados ao desempenho da sua atividade assistencial de acordo com o plano estratégico dos Conselhos de Administração, nomeadamente, no que concerne ao espaço físico, viaturas, telemóveis, computadores, mala de transporte de material de consumo clínico, de acondicionamento de fármacos e mala de urgência.

A UHD:

1. Procede à inclusão, admissão ou readmissão dos doentes no âmbito da hospitalização domiciliária, bem como à sua exclusão, e responsabiliza-se pela gestão de todo o processo assistencial, desde a admissão à alta correspondente ao período de internamento domiciliário;
2. Define e concretiza em relação a cada doente, um plano individual de cuidados em articulação com a equipa clinica hospitalar que acompanhou o doente até ao momento da hospitalização domiciliária;
3. Garante o atendimento disponível 24 horas por dia, todos os dias do ano;
4. Fornece e gere a terapêutica aguda e crónica do doente, e outros materiais de consumo clínico necessários ao plano de cuidados;
5. Garante o acesso direto ao internamento convencional em meio hospitalar em caso de modificação da condição clínica, ou quando as condições sociais e estruturais ponham em causa a segurança do doente ou quando o doente ou o seu representante legal assim o desejarem;
6. Articula-se com as demais áreas e serviços assistenciais do hospital, garante o acesso aos Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) e consultorias de outras especialidades, em tudo igual aos doentes internados na tipologia convencional;
7. Articula-se com os demais prestadores de cuidados de saúde e de apoio psicossocial da sua área de influência, de modo a efetuar uma transição progressiva para os cuidados de saúde primários e/ou para a rede nacional de cuidados integrados (RNCCI), garantindo a continuidade de cuidados;

Os critérios clínicos, sociais e geográficos para a HD são os seguintes:

1. Aceitação voluntária da hospitalização domiciliária, com a assinatura de um consentimento informado por parte do doente e/ou representante legal;
2. Existência de um diagnóstico clínico que requerendo internamento apresente estabilidade clínica de acordo com a legis artis;
3. Situação clínica transitória (doença aguda, ou crónica agudizada), e comorbilidades controláveis no domicílio;
4. Existência de um cuidador (facultativo para o doente autónomo nas atividades de vida diária)
5. Existência de condições higiénico-sanitárias básicas e de habitabilidade adequadas para a situação clínica do doente, no domicílio (luz, água e rede de esgoto);
6. Existência de telefone ou telemóvel para fins de contacto com a equipa da HD;
7. Residência localizada, numa distância/tempo de deslocação a definir em função das exigências de segurança para intervenção em tempo útil, quando tiver indicada uma intervenção da equipa de HD ou o retorno para o hospital, em caso de agravamento da condição clinica.

Não são candidatos à admissão em HD (critérios de exclusão):

1. Incumprimento pelo menos de um dos critérios referidos no ponto 3;
2. Doentes com critérios de dependência a substâncias ilícitas ou dependência alcoólica com consumos ativos;
3. Doente com ideação suicida, agitação psicomotora e/ou psicose aguda e doenças com risco epidemiológico;
4. Incapacidade mental do doente e do cuidador/familiar que condicione a compreensão dos cuidados necessários e os tratamentos prescritos;
5. Incapacidade física/emocional que impeça, quando necessário, a colaboração do doente ou seu cuidador/familiar para a aplicação do procedimento;

A tipologia de doentes a admitir em HD são:

1. Doentes com patologia aguda ou crónica agudizada;
2. Doentes em estadio terminal/paliativo que, transitoriamente, necessitem de cuidados e procedimentos terapêuticos complexos da exclusiva responsabilidade do hospital.

As patologias elegíveis para HD são as seguintes:

1. Patologia infeciosa aguda que requeira tratamento antibiótico parentérico: infeção urinária, infeção respiratória, infeção da pele e tecidos moles, colecistite aguda, diverticulite aguda, endocardite, espondilodiscite e outras controláveis no domicílio;
2. Patologia crónica agudizada: doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, cirrose hepática, e outras patologias controláveis no domicílio;
3. Cuidados no pós-operatório como parte de um protocolo de transição de cuidados, ou no tratamento de patologia médica crónica descompensada no contexto pós-cirurgia;
4. Doença incurável, avançada e progressiva (oncológica ou não oncológica) ou processo orgânico degenerativo em situação terminal, que requeira cuidados paliativos intensivos e/ou especializados, em estreita articulação com a Equipa Intra-hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP).

Os procedimentos de diagnóstico e terapêuticas possíveis de realizar em HD são:

1. Mielograma, biopsia óssea, punção lombar, paracentese, artrocentese, colheitas de amostras biológicas (sangue, urina, líquido cefalo-raquidiano, líquido ascítico, liquido articular e expectoração) para análise e/ou microbiologia;
2. Outras técnicas: gasimetria, eletrocardiograma, ecocardiograma, ecografia, pulsometria, oximetria, polissonografia;
3. Dispositivos de acessos vasculares periféricos;
4. Ventilação mecânica não-invasiva (VNI), suporte nutricional artificial entérico e/ou parentérico, transfusão de hemoderivados, terapêutica EV de medicamentos de uso exclusivo hospitalar;
5. Oxigenoterapia domiciliária de curta duração;
6. Tratamento Antimicrobiano com Terapêutica Antibiótica Domiciliária Endovenosa (TADE) – Possibilidade de manter terapêutica antibiótica em doentes com indicação para ciclos prolongados;
7. Tratamento de feridas complexas;
8. Utilização de acessos vasculares centrais (para administração de fármacos ou de suporte nutricional parentérico), previamente colocados em meio hospitalar;
9. Outros procedimentos que as equipas considerem exequíveis.

O fluxograma de admissão e a gestão do processo assistencial de HD inclui:

1. Referenciação do doente à UHD por parte do médico assistente, independentemente do serviço hospitalar onde o doente se encontre;
2. Receção e avaliação da proposta de internamento pela equipa da UHD (médico, enfermeiro, assistente social), segundo os critérios definidos na presente Norma;
3. Visita da equipa da UHD ao doente referenciado, devendo estar persente o médico assistente que propôs a o doente para HD, para discussão clínica;
4. Comunicação da decisão de aceitação ou recusa de internamento ao médico referenciador/chefe de equipa. A decisão deve ser registada e justificada em processo individual eletrónico do doente;
   1. Em caso de admissão, procede-se:
      1. À assinatura do consentimento informado pelo doente, familiar/cuidador, ou pelo seu representante legal;
      2. Ao internamento domiciliário e à atribuição de uma equipa;
      3. À emissão de notícia de internamento a enviar por correio eletrónico aos cuidados de saúde primários;
      4. À planificação e gestão da transferência em condições de segurança para a residência do doente;
      5. À planificação do processo assistencial. Caso o doente tenha um plano de acompanhamento no âmbito de equipas de saúde da comunidade, a planificação do processo assistencial deverá ser articulada com estas equipas como garantia da melhor rentabilização de recursos.
   2. Em caso de recusa do doente ou da família/cuidador, ou por decisão da UHD, procede-se/mantém-se o internamento convencional;
5. As visitas domiciliárias são programadas em reunião clínica de acordo com as necessidades de cada doente, podem ser singulares (só enfermeiro), interdisciplinares (médico e enfermeiro) ou multidisciplinares. A primeira visita domiciliária é realizada nas primeiras 24h após a admissão. No dia da alta clínica deve haver uma visita interdisciplinar (médico/enfermeiro).
6. O encerramento do processo assistencial termina com a alta clínica, transferência ou óbito:
   1. Alta clínica – a alta clínica segue-se à resolução ou melhoria clínica do episódio agudo que motivou a admissão. Deverá ser redigida a nota de alta conforme o pressuposto legal e entregar ao doente/familiar e enviar uma cópia à equipa dos cuidados de saúde primários;
   2. Transferência – é elaborada nota de transferência;
   3. Óbito – aquando do óbito deve ser realizado respetiva nota com certificação do óbito (sistema de informação dos certificados de óbito – SICO)
7. O retorno/transferência do doente para o hospital poderá acontecer em duas situações:
   1. Pelo desejo do doente ou do familiar/cuidador;
   2. Por agravamento clínico - nesta situação será tida em conta a expectativa e desejo do doente (ou familiar/cuidador), depois de devidamente informados sobre o prognóstico clínico.

A UHD presta um cuidado de nível hospitalar no domicílio do doente. Em nenhuma circunstância se poderá prejudicar o doente por se encontrar internado no domicílio, pelo que o acesso às outras especialidades é igualmente garantido na perspetiva de interdependência e complementaridade que caracteriza a medicina hospitalar. Para o efeito recomenda-se adoção de um modelo de consultoria com/sem presença do doente;

No momento da alta, caso se verifique ser necessário, poderá haver referenciação às consultas externas das mais variadas valências hospitalares, ou às unidades da rede de cuidados continuados seguindo as normas e indicações existentes. No caso dos doentes com necessidade de cuidados paliativos, sempre que existir na área da residência do doente uma Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP) do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES), a Equipa intra-hospitalar de suporte em cuidados paliativos (EIHSCP) fará a referenciação do doente para essa equipa que o passará a seguir no domicílio logo que tenha disponibilidade.

O processo clínico da HD é constituído por:

1. Processo individual eletrónico, baseado nos sistemas de informação em uso no hospital, de acesso rápido por profissionais clínicos do hospital e da HD, para registos clínicos, procedimentos terapêuticos, prescrição de MCDTs e nota de alta/óbito/transferência.
2. Pode igualmente ser equacionada a existência de um processo clínico em suporte de papel que contenha os critérios clínicos e sociais de admissão, folha de prescrição de medicamentos, o consentimento informado e uma lista de verificação das condições de transferência para a HD.

O transporte e acondicionamento de medicamentos e materiais de consumo clínico em HD deve obedecer aos seguintes requisitos:

1. Garantir a manutenção das características dos medicamentos até ao final do seu prazo de validade com monitorização e registo de todas as condições.
2. Devem ser feitos de modo a garantir as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos mesmos;
3. Para o armazenamento/transporte/e o acondicionamento de medicamentos e da nutrição artificial na residência do doente deve ser garantida a temperatura inferior a 25º C, proteção da luz solar direta e uma humidade inferior a 60%;
4. Deve-se contemplar a possibilidade de armazenar/acondicionar/transportar medicamentos / produtos e nutrição artificial que necessitam de condições especiais de conservação: medicamentos/produtos que necessitam de refrigeração;
5. O utente e/ou familiar/cuidador devem ser ensinados e formados sobre os cuidados específicos a ter com a terapêutica no domicílio;
6. A prescrição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos exige prescrição própria e monitorização do seu armazenamento, transporte e utilização de acordo com os seguintes parâmetros:
   1. Preenchimento da requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I, II, III e IV, com exceção da II-A, anexas ao Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro, na última versão disponível (Modelo nº 1509, exclusivo da Imprensa Nacional Casa da Moeda, S.A - Anexo X);
   2. Armazenamento em cofre fixo instalado no local em que a HD está sedeada, sendo este cofre usado exclusivamente pela equipa da HD;
   3. Transporte na mala de visitação domiciliária com documento comprovativo da quantidade de cada um destes medicamentos, assinado pelo médico assistente prescritor do fármaco.

Deve ser assegurada a prevenção e o controlo das infeções associadas aos cuidados de saúde e a gestão de resíduos hospitalares em contexto de HD, nomeadamente:

1. Fazer cumprir a legislação em vigor de acordo com o Decreto-lei nº 73/ 2011;
2. Implementar um sistema adequado de triagem, de forma a separar materiais recicláveis, bem como assegurar a recolha e armazenamento destes resíduos no serviço, residência dos doentes e nas viaturas;
3. Definir os circuitos de recolha e transporte de resíduos hospitalares, em articulação com as recomendações do Programa para a Prevenção e Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos (PPCIRA), de modo a evitar situações de contaminação cruzada;
4. Assegurar a limpeza e conservação da viatura afeta à hospitalização domiciliária, de acordo com a elaboração de Plano Ação Limpeza e Conservação das viaturas;
5. Assegurar a limpeza e manutenção das malas de visitação domiciliária, de acordo com elaboração de Plano Ação de Atividades Mensal, e sempre que necessário;
6. Incluir nas áreas de intervenção os doentes e/ou família/cuidadores, no respetivo ensino, instrução e treino.
7. Garantir a implementação da Normas da DGS sobre prevenção e controlo de infeções relacionadas com os cuidados de saúde e em particular:
   1. Estabelecer Programas de Tratamento Antimicrobiano Domiciliário Endovenoso (TADE) em articulação com o Programa de Apoio Prescrição de Antimicrobianos (PAPA);
   2. Assegurar os cuidados com os cateteres venosos, periféricos, linha media e centrais;
   3. Implementar as Precauções Básicas de Controlo de Infeção;
   4. Assegurar os cuidados com materiais cortantes e perfurantes (contentores específicos, imperfuráveis, inquebráveis e invioláveis após encerramento, presentes nas malas de visitação domiciliária);
   5. Assegurar a triagem de resíduos hospitalares.

O transporte de doentes deve ser gerido pela UHD, de acordo com as mesmas regras de transporte aplicáveis às unidades hospitalares do SNS, nomeadamente em termos de responsabilidade financeiras.

A avaliação da implementação da presente Norma é contínua, executada a nível local, regional e nacional.

Qualquer exceção à presente Norma deve ser fundamentada com registo no processo clínico.