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Norma nº 004/2019

Prevenção e Tratamento da Deficiência de Vitamina D

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  1. A determinação do nível sérico de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) não deve ser efetuada como rastreio oportunístico (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
  2. Deve ser efetuada educação para a saúde dirigida à pessoa em idade pediátrica, adultos e idosos e/ou representante legal e/ou cuidador, para prevenir a deficiência e insuficiência de Vitamina D com enfoque em medidas não farmacológicas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I), nomeadamente:
    1. Ingestão de ovos e peixes gordos (ex.: sardinha e salmão);
    2. Exposição solar moderada, tendo em consideração as medidas de prevenção das neoplasias da pele (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa)
  3. Deve ser considerada no adulto, a determinação do nível sérico de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) devidamente fundamentada, nas seguintes situações:
    1. Pessoas com idade superior a 65 anos a viver em unidades de internamento de cuidados continuados de longa duração e manutenção (superior a 90 dias), com exposição solar limitada (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIa);
    2. Pessoas com fatores de risco documentados para deficiência e insuficiência de vitamina D (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I):
      1. Exposição solar muito limitada;
      2. Síndromas de má absorção intestinal;
      3. Pessoas com insuficiência renal crónica.
    3. Pessoas com história conhecida de alterações metabólicas congénitas ou adquiridas do metabolismo do cálcio e vitamina D (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
    4. Pessoas com história prévia, conhecida, de deficiência de vitamina D (Nível de Evidência A Grau de Recomendação I);
    5. Pessoas com condições de saúde ou exames sugestivos de deficiência de Vitamina D (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa):
      1. Baixa excreção urinária de cálcio em urina 24h;
      2. Níveis elevados de PTH ou fosfatase alcalina óssea;
      3. Hipocalcemia e/ou hipofosfatemia;
      4. Osteoporose;
      5. Fraturas não traumáticas.
  4. A insuficiência de vitamina D deve ser definida como uma concentração plasmática de 25hidroxivitamina D (25(OH)D):
    1. Com os valores entre 30-50 nmol/L ou 12-20 ng/mL em idade pediátrica (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
    2. Com os valores entre 50-75 nmol/L ou 20-30 ng/mL no adulto (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
  5. A deficiência de vitamina D deve ser definida como uma concentração plasmática de 25hidroxivitamina D (25(OH)D):
    1. Inferior a 30 nmol/L ou inferior a 12 ng/ml em idade pediátrica (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
    2. Inferior a 50 nmol/L ou inferior a 20 ng/ml no adulto (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).
  6. Na criança entre os 0-10 anos, o diagnóstico de raquitismo deve ser efetuado com base na história clínica, exame físico, testes bioquímicos e confirmado por estudo radiológico (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
  7. A suplementação vitamínica D só deve ser prescrita de acordo com:
    1. Em idade pediátrica:
      1. Nas crianças saudáveis até aos 12 meses de vida, independentemente do seu tipo de alimentação, um suplemento de vitamina D, na dose de 400 UI (10 µg)/ diab, via oral (consultar Norma da Direção-Geral da Saúde) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      2. Na terapêutica do raquitismo infantil de causa nutricional, na criança com idade igual ou superior a 12 meses e inferior a 10 anos, um suplemento de vitamina D, na dose de 2000 UI (50 µg), por via oral durante pelo menos 3 meses (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I).
    2. Na criança com idade superior a 10 anos e no adulto, nas situações descritas no ponto 3 da presente Norma e após confirmação laboratorial e/ou clínica de deficiência de vitamina D:
      1. Suplementação de vitamina D nas situações clínicas definidas no ponto 3 da presente Norma e após assegurar as necessidades diárias de cálcio (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa);
      2. Deve ser prescrita suplementação de vitamina D e cálcio a adultos apenas após a confirmação de que a pessoa não toma outros suplementos com esses compostos (por redução marcada no aporte alimentar e/ou com suplementos de vitamina D inferiores a 400 UI/dia) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa);
      3. Deve ser prescrita suplementação com Vitamina D em adultos com deficiência documentada de vitamina D, num aporte dietético de vitamina D de 600 UI por dia para adultos e idosos até aos 70 anos e de 800 UI por dia para os idosos com 70 ou mais anos (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).
      4. Em situação de maior gravidade clínica (ex. fratura, osteoporose):
        1. Pode ser considerada a prescrição de doses de 1000 – 2 000 UI por dia de Vitamina D (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa);
        2. Altas doses de vitamina D por dia e por períodos prolongados devem ser evitadas, uma vez que não há qualquer evidência do seu interesse terapêutico;
        3. Todavia, excecionalmente e apenas por razões de adesão à terapêutica farmacológica, podem ser prescritas doses de 50 000 UI de vitamina D, semanalmente, durante 8 semanas, seguida de 50 000 UI de vitamina D a cada 2 semanas, via oral, durante um período de 6 anos para prevenir a recorrência (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa);
        4. A dose máxima diária de vitamina D deve ser 4 000 UI por dia, devido ao risco de efeitos secundários (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).
  8. Devem ser vigiados, durante a suplementação com Vitamina D (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I):
    1. Efeitos adversos gastrintestinais;
    2. Hipercalcemia e efeitos adversos renais (litíase renal e insuficiência renal).
  9. Devem ser monitorizados os níveis séricos de vitamina D, quatro meses após o início da terapêutica (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa), nas pessoas:
    1. Em tratamento com fármacos que interferem com a absorção ou o metabolismo da vitamina D e cálcio, como a colestiramina e outras resinas troca-iónicas ou indutores do citocromo P450, como a fenitoína e o fenobarbital;
    2. Com síndromas de má absorção intestinal.
  10. Não devem ser monitorizados os níveis séricos de vitamina D quando a dose de suplementação vitamínica D efetuada está de acordo com a presente Norma (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
  11. Devem ser referenciadas a consulta de especialidade hospitalar, a efetivar no prazo máximo de 60 dias, as pessoas com:
    1. Fatores de risco documentados para deficiência e insuficiência de vitamina D em particular:
      1. Síndromas de má absorção intestinal;
      2. Pessoas com insuficiência renal crónica estádio 5 (débito filtrado glomerular inferior a 15 ml/min).
    2. História conhecida de alterações metabólicas congénitas ou adquiridas do metabolismo do cálcio e vitamina D (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
  12. Qualquer exceção à presente Norma, deve ser fundamentada clinicamente, com registo no processo clínico.
  13. O conteúdo da presente Norma será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.
  14. A presente Norma revoga a Circular Informativa nº 13/DSCS/DPCD/DSQC de 01/04/2008 “Orientação técnica sobre suplemento de Cálcio e Vitamina D em pessoas idosas”.
fluxograma da norma
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