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Norma nº 005/2019

Diagnóstico e Tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica no Adulto

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  1. A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) diagnostica-se quando, na presença de sintomas respiratórios crónicos e persistentes (tosse, expetoração, dispneia) e/ou exposição a fatores de risco (tabaco, poeiras e gases inalados), se demonstra a presença de obstrução ao débito aéreo, por alteração espirométrica (relação FEV1/FVC inferior a 0,70 após broncodilatação) (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

  2. Na suspeita clínica de DPOC deve ser realizada espirometria com prova de broncodilatação para confirmar o diagnóstico (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

  3. A avaliação das pessoas com DPOC deve incluir o impacto atual dos sintomas, o risco de exacerbações futuras e a gravidade da obstrução do débito aéreo (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I):

    1. A dispneia deve ser avaliada através da escala do Medical Research Council modificada (mMRC) (Anexo I) em que uma pontuação ≥ 2 é considerada elevada;
    2. A frequência e gravidade de exacerbações deve ser avaliada da seguinte forma:
      1. Duas ou mais exacerbações nos 12 meses anteriores são indicação de risco elevado de exacerbações futuras;
      2. Um internamento hospitalar por exacerbação de DPOC nos 12 meses anteriores é considerado risco elevado de exacerbações futuras.
    3. A avaliação da gravidade da obstrução brônquica deve basear-se em parâmetros espirométricos após broncodilatação, desde que FEV1/FVC < 0,70 (Anexo II). De acordo com a classificação da gravidade da limitação do fluxo aéreo na DPOC do sistema Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD):
      1. GOLD 1: ligeira (FEV1 ≥ 80% do valor previsto);
      2. GOLD 2: moderada (FEV1 < 80% e ≥ 50% do valor previsto);
      3. GOLD 3: grave (FEV1 < 50% e ≥ 30% do valor previsto);
      4. GOLD 4: muito grave (FEV1 < 30 do valor previsto).
  4. Deve ser efetuada educação para a saúde às pessoas com DPOC e/ou representante legal e/ou cuidador com enfoque em (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

    1. Promoção da atividade física;
    2. Adesão ao plano terapêutico;
    3. Sintomas sugestivos de exacerbação/agudização da DPOC;
    4. Prevenção e controlo do tabagismo, incluindo proteção da exposição ao fumo ambiental e promoção de cessação tabágica.
  5. Sendo a exposição ao fumo do tabaco o principal fator de risco de DPOC, para além de outros, como exposição ambiental ou profissional, deve ser realizada (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I):

    1. Intervenção breve motivacional sobre a necessidade e vantagens da evicção tabágica;
    2. Abordagem, aconselhamento e tratamento farmacológico quando indicado;
    3. Deve ser referenciada a consulta de apoio intensivo à cessação tabágica, a efetivar no prazo máximo de 120 dias, a pessoa com DPOC, após falência dos resultados da intervenção breve e da abordagem, aconselhamento e tratamento farmacológico realizados (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
  6. Em todas as pessoas com DPOC deve ser prescrito:

    1. Vacina contra a gripe anualmente (consultar Norma da Direção-Geral da Saúde) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
    2. Vacinação antipneumocócica (consultar Norma da Direção-Geral da Saúde) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).
  7. Para o tratamento farmacológico a DPOC deve ser classificada da seguinte forma, considerando a avaliação da dispneia (mMRC) e o número de exacerbações de DPOC no último ano (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) (Anexo II):

    1. Grupo A (baixo risco, poucos sintomas): mMRC ≤ 1 e exacerbações ≤ 1;
    2. Grupo B (baixo risco, mais sintomas): mMRC ≥ 2 e exacerbações ≤ 1;
    3. Grupo C (alto risco, poucos sintomas): mMRC ≤ 1 e exacerbações ≥ 2 ou 1 internamento;
    4. Grupo D (alto risco, mais sintomas): mMRC ≥ 2 e exacerbações ≥ 2 ou 1 internamento.
  8. O tratamento farmacológico está indicado nas pessoas sintomáticas com DPOC, de acordo com os grupos de gravidade definidos no ponto anterior (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

    1. Grupo A:
      1. Broncodilatadores inalados de curta duração de ação: agonistas adrenérgicos ß2 (SABA) ou anticolinérgicos (SAMA) em monoterapia (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
      2. Na presença de sintomas persistentes, broncodilatadores inalados de longa duração de ação: agonistas adrenérgicos ß2 (LABA) ou anticolinérgicos (LAMA), em monoterapia (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
    2. Grupo B:
      1. Como tratamento inicial, broncodilatadores inalatórios de longa duração de ação: LABA ou LAMA, em monoterapia (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      2. Nas pessoas com dispneia persistente apesar da correta utilização, em monoterapia, de LABA ou LAMA, devem ser prescritos dois broncodilatadores inalados de longa duração de ação: LABA e LAMA (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      3. Nas pessoas com dispneia grave pode ser prescrito como tratamento inicial, uma associação de LABA e LAMA (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
    3. Grupo C:
      1. Como tratamento inicial, broncodilatadores inalados de longa duração de ação: LAMA, em monoterapia, considerando que são mais eficazes na redução de exacerbações que os LABA (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      2. Na persistência de exacerbações deve ser prescrita:
        1. Associação de LAMA e LABA (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou
        2. Em alternativa, substituição de LAMA por LABA e corticosteroide inalado (ICS) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).
    4. Grupo D:
      1. Como tratamento inicial, deve ser prescrita uma associação de LAMA e LABA (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
      2. Na persistência de exacerbações na pessoa em tratamento com LAMA e LABA, podem ser prescritos ICS (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).
  9. Nas pessoas com DPOC:

    1. E sobreposição com asma (consultar Norma da Direção-Geral da Saúde) deve ser prescrito, como tratamento inicial, a associação de LABA com ICS (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
    2. Devem ser prescritos broncodilatadores inalados de curta duração de ação, SABA e/ou SAMA como terapêutica de alivio (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);
    3. Em situações excecionais, como complemento da terapêutica broncodilatadora dupla pode ser prescrita uma xantina (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa);
    4. Podem ser prescritos mucolíticos antioxidantes, como complemento da terapêutica broncodilatadora em pessoas com exacerbações agudas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).
  10. Nas pessoas com DPOC não devem ser prescritos:

    1. Corticosteroides inalados em monoterapia (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
    2. Antitússicos (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
    3. Antagonistas dos leucotrienos (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).
  11. Na prescrição inicial e nas avaliações clínicas de seguimento deve proceder-se à verificação da técnica inalatória (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):

    1. Deve ser sempre selecionado um dispositivo inalatório adequado, considerando fatores clínicos, farmacológicos, a idade e a capacidade da pessoa e/ou família/cuidadores;
    2. Deve ser verificada a técnica de inalação em todas as consultas e identificados erros pela revisão de lista padronizada de verificação, específica para cada dispositivo;
    3. Deve ser efetuada demonstração de utilização correta do inalador, verificada a técnica de inalação (até 2 a 3 vezes) e reverificá-la periodicamente.
  12. Nas pessoas com DPOC devem ser prescritas as seguintes intervenções não farmacológicas:

    1. Atividade física diária independentemente da gravidade e da necessidade de prescrição de reabilitação respiratória (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I);
    2. Reabilitação respiratória nos grupos B, C, e D, definidos de acordo com o ponto 7 da presente Norma (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).
  13. Nas pessoas com DPOC com insuficiência respiratória deve ser prescrita (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I):

    1. Oxigenoterapia de longa duração (consultar a Norma da Direção-Geral da Saúde);
    2. Ventilação não invasiva (consultar a Norma da Direção-Geral da Saúde).
  14. O seguimento clínico das pessoas com DPOC deve incluir a realização de consulta médica, no mínimo, de 6 em 6 meses, com recurso à avaliação clínica combinada (tal como definido no ponto 4 da presente Norma), e de espirometria anualmente (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa).

  15. Devem ser referenciadas a consulta hospitalar, a efetivar no prazo de 60 dias, as pessoas com:

    1. Diagnóstico incerto ou não estabelecido (após realização de espirometria com prova de broncodilatação);
    2. Início da doença antes dos 40 anos;
    3. Suspeita de défice de alfa-1-antitripsina;
    4. Formas graves de DPOC (grupos C e D)
    5. Sintomas desproporcionados para o grau de obstrução brônquica;
    6. Dispneia persistente (mMRC>2) e/ou exacerbações recorrentes apesar de terapêutica otimizada;
    7. Indicação para reabilitação respiratória, quando não disponíveis nos cuidados de saúde primários (consultar Orientação da Direção-Geral da Saúde).
  16. Nas exacerbações agudas da DPOC devem ser prescritos, na abordagem clínica inicial:

    1. SABA e/ou SAMA em doses mais elevadas e/ou mais frequentes (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I), após verificação da técnica inalatória, podendo recorrer-se à utilização de câmara expansora quando necessário;
    2. Prednisolona 40 mg/dia, via oral, ou equivalente, durante 5 dias (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);
    3. Terapêutica antibiótica empírica, durante 5 a 7 dias, quando as exacerbações cursam com aumento da dispneia, aumento do volume e purulência da expetoração ou necessidade de ventilação mecânica (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I):
      1. Amoxicilina com Ácido Clavulânico;
      2. Em caso de reação alérgica aos betalactâmicos, um Macrólido ou Doxiciclina;
      3. Levofloxacina (ou Moxifloxacina) em pessoas com terapêutica antibiótica prévia ou fatores de risco epidemiológicos adicionais;
      4. Oxigenoterapia em pessoas com hipoxemia para saturações alvo de 88-92%.
  17. Devem ser referenciados ao Serviço de Urgência as pessoas com exacerbação de DPOC caracterizada por (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I):

    1. Dispneia grave;
    2. Hipoxemia e/ou sinais de insuficiência respiratória;
    3. Alteração do estado de consciência;
    4. Refratoriedade à terapêutica inicial.
  18. As pessoas e/ou o representante legal devem ser informados sobre a situação clínica e esclarecidos sobre as suas dúvidas, incluindo os benefícios e efeitos secundários da abordagem diagnostica e terapêutica, em todas as consultas.

  19. Deve constar do processo clinico a decisão fundamentada da eventual impossibilidade da aplicação da presente Norma.

  20. O conteúdo da presente Norma será atualizado sempre que a evidência científica assim o justifique.

  21. A presente Norma revoga a Circular Normativa n.º 33/DSCS de 19 de novembro de 2008 e a Norma n.º 028/2011 de 30 de setembro.

fluxograma da norma
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