Norma nº 008/2019

Prevenção e Intervenção na Queda do Adulto em Cuidados Hospitalares

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Deve ser realizada a avaliação do risco de queda a todas as pessoas em internamento hospitalar, incluindo os centros de reabilitação, integrada em registo eletrónico dos sistemas de informação (Nível de Evidência IV):
1. Através da Escala de Quedas de Morse, validada para Portugal (Anexo II), cuja pontuação varia entre 0 e 125 pontos, as pessoas são discriminadas em função da sua pontuação em:
  1. Sem risco (0 e ≤ 24 pontos);
  2. Baixo risco (≥ 25 e ≤ 50 pontos);
  3. Alto risco (≥ 51 pontos).
2. Nos seguintes momentos:
  1. Na admissão;
  2. Reavaliação, independentemente do risco de queda:
    1. Sempre que ocorre alteração do estado clínico;
    2. No momento de transferência intra ou inter-hospitalar;
    3. Quando ocorre uma queda.
3. Por enfermeiro e quando clinicamente indicado por médico.
A pessoa e/ou o representante legal devem ser informados e esclarecidos acerca da avaliação do risco de queda, medidas de prevenção e intervenção e do plano de cuidados.
Deve ser efetuada educação para a saúde dirigida à pessoa e ao acompanhante (Nível de Evidência Ia) com enfoque em fatores de risco de quedas, precauções básicas e medidas específicas, no âmbito da literacia em saúdeb, utilizando uma linguagem apropriada à pessoa (Nível de Evidência V).
Nas pessoas com alto risco de queda deve ser efetuada uma avaliação clínica multifatorial complementar registada no processo clínico (Nível de Evidência III), incluindo:
1. História de quedas (número, causas, circunstâncias e consequências) realizada por médico e enfermeiro (Nível de Evidência Ia);
2. Comorbilidades que aumentam o risco de queda (em particular: compromisso cognitivo, incontinência, compromisso da visão, síndrome vertiginoso, síncope e patologia osteoarticular) realizada por médico;
3. Adesão à terapêutica realizada por médico e enfermeiro;
4. Revisão terapêutica (em particular de analgésicos, incluindo opiáceos, antipsicóticos, benzodiazepinas incluindo fármacos análogos, anti-epiléticos/anticonvulsivos (alto risco), anti-hipertensivos, antiarrítmicos, antidepressivos (médio risco) e diuréticos (baixo risco), realizada por médico;
5. Exame objetivo realizado por médico, através de:
  1. Avaliação da marcha e equilíbrio através da aplicação de um teste de rastreio simples como o Timed Up and Go Test (TUG) (Anexo III) (Nível de Evidência Ia);
  2. Exame neurológico incluindo avaliação cognitiva através do Mini Mental State Examination (MMSE) (Anexo IV) (Nível de Evidência IV);
  3. Avaliação cardiovascular, incluindo pressão arterial em posição ortostática a três minutos (Nível de Evidência V);
  4. Avaliação da acuidade visual e auditiva (Nível de Evidência IV);
  5. Avaliação da força muscular (Nível de Evidência Ia).
6. Avaliação da incontinência urinária realizada por médico e enfermeiro;
7. Exame podológico, avaliação do calçado e vestuário realizados por médico e enfermeiro;
8. Avaliação do medo de cair percebido pela pessoa realizado por médico e enfermeiro;
9. Avaliação do estado nutricional e das necessidades nutricionais realizada por nutricionista, em articulação com o médico e o enfermeiro.
Devem ser implementadas as seguintes precauções básicas a todas as pessoas, independentemente do risco de queda, nas unidades de internamento (Nível de Evidência Ia):
1. Iluminação adequada, com luz de presença;
2. Remoção de barreiras e obstáculos no percurso de marcha;
3. Piso limpo e seco;
4. Sinalética de aviso de piso molhado, no âmbito da higienização do pavimento;
5. Intervenção imediata em caso de derramamento de líquido no pavimento;
6. Manter equipamentos, materiais e dispositivos médicos fora da área de circulação;
7. Sistema de chamada (ex: campainha) acessível;
8. Sapatos e vestuário adequados à marcha;
9. Ajudas sensoriais acessíveis (ex: óculos, aparelhos auditivos);
10. Orientação da pessoa e família/acompanhante em relação ao ambiente;
11. Cadeiras, camas e outros equipamentos travados;
12. Altura da cama na posição mais baixa adequada para a pessoa;
13. Elevação das grades das macas/camas sempre que a pessoa é transportada, ou se encontra sem supervisão;
14. Dispositivos de apoio à marcha (ex: canadianas, andarilhos, cadeiras de rodas, cadeiras sanitárias) disponíveis em condições de utilização segura e acessíveis;
15. Dispositivos de segurança (ex: corrimãos, barras de apoio aos sanitários) disponíveis e acessíveis e em condições de utilização segura;
16. Portas de entrada e saída dos serviços com sistemas de controlo.
Nas pessoas sem risco ou com baixo risco de queda, as precauções básicas definidas na presente Norma devem integrar o plano de cuidados individualizado da pessoa em internamento (Nível de Evidência Ia), elaborado e implementado pelo enfermeiro.
Nas pessoas que apresentam alto risco de queda, deve ser elaborado e implementado pelo enfermeiro um plano de cuidados individualizados dirigido aos fatores de risco identificados e às indicações resultantes da avaliação multifatorial e as precauções básicas definidas na presente Norma e ainda as seguintes medidas específicas (estratégias multifatoriais) (Nível de Evidência Ia):
1. Utilização de sinalética;
2. Vigilância frequente, pelos profissionais e acompanhante/família;
3. Colocação da pessoa em áreas com vigilância permanente de enfermagem;
4. Disponibilização de equipamentos e/ou idas ao sanitário frequentes;
5. Utilização de almofadas de gel nas cadeiras para prevenir que a pessoa escorregue;
6. Utilização de tecnologia adicional, como alarmes de cama ou na pessoa.
Na situação de ocorrência de uma queda deve ser efetuada avaliação imediata por enfermeiro e médico, sendo a unidade de saúde responsável pela articulação entre as equipas e que deve incluir (Nível de Evidência III):
1. Avaliação do estado de consciência;
2. Avaliação dos parâmetros vitais (pressão arterial (PA), frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC) e dor), da saturação de oxigénio periférico (SpO2) e da glicemia capilar;
3. Avaliação de danos associados à queda;
4. No caso de suspeita de contusão cervical não mover a pessoa e imobilizar a coluna cervical;
5. Verificação de terapêutica anticoagulante;
6. Reavaliação e monitorização da situação clínica. tendo em conta que as lesões por queda podem não surgir de imediato;
7. Registo e descrição de queda.
Após a ocorrência de uma queda, deve ser efetuada por médico e enfermeiro (Nível de Evidência Ia):
1. Notificação do incidente no sistema nacional de notificação de incidentes (Notific@) e no sistema local de notificação adotado pela organização, com comunicação dessa notificação ao superior hierárquico, ao Gabinete de Gestão do Risco/Segurança e/ou à Comissão de Qualidade e Segurança (se aplicável), a seguinte informação:
  1. Circunstâncias da queda (data e hora da queda, o que envolveu, espaço físico onde ocorreu, tipo de queda, estado físico e psíquico da pessoa no momento da queda);
  2. Referência se a queda foi presenciada por outra pessoa;
  3. Tipo e grau de dano (nenhum, ligeiro, moderado, grave, morte);
  4. A quem foi comunicada a queda;
  5. Intervenções efetuadas;
  6. Propostas de intervenção futura.
2. Análise do incidente e fatores contribuintes pelo Gabinete de Gestão de Risco/Segurança;
3. Monitorização dos indicadores e avaliação das medidas implementadas, pela Comissão de Qualidade e Segurança.
Nas notas de alta e nas transições de cuidados (entre turnos e unidades funcionais) deve ser informado o grau de risco de queda e a ocorrência ou não de queda(s), fatores de risco e plano de cuidados (consultar Norma da Direção-Geral da Saúde).
Deve ser efetuada formação em serviço dirigida aos profissionais de saúde (Nível de Evidência Ia), na integração ao serviço/unidade e atualizada de acordo com o plano de formação.
Nas unidades de diálise, hospitais de dia, consulta externa e na hospitalização domiciliária devem ser implementados protocolos locais, em conformidade com os enunciados normativos definidos nos termos da presente Norma e aplicáveis ao contexto de cuidados de saúde.
As unidades de saúde devem designar profissionais de saúde para a realização semestral de auditorias sobre as práticas para a prevenção e redução de quedas.
As unidades de saúde, através das Comissões de Qualidade e Segurança, devem integrar no relatório anual das atividades desenvolvidas no âmbito da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, a enviar ao Diretor-Geral da Saúde, através do Departamento da Qualidade na Saúde, a informação solicitada sobre a prevenção de quedas.
Qualquer exceção à presente Norma deve ser fundamentado com registo no processo clínico.
O conteúdo da presente Norma será atualizado sempre que a evidência científica assim o determine.

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