Norma nº 017/2020

A identificação do risco nutricional deve ser efetuada a todos os doentes internados, independentemente do diagnóstico clínico, nas primeiras 48 horas de internamento, com reavaliação a cada 7 dias de internamento.

Para identificação do risco nutricional deve ser utilizado o instrumento constante no Anexo I, NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) (Adultos)2,3 de acordo com o Despacho nº 6634/2018.

A identificação do risco nutricional deve ser realizada pela equipa multidisciplinar responsável pelo internamento do doente, em articulação com o serviço de nutrição, de acordo com as orientações definidas por cada estabelecimento hospitalar.

O diagnóstico de Desnutrição deve ser realizado através do Sistema de Classificação Internacional de Doenças, CID-10 MC e/ou ICPC2.

Nos doentes com risco nutricional e que necessitem de NEP (Nutrição Entérica e Parentérica) no ambulatório/domicílio, a alta hospitalar é coordenada pela equipa clínica assistencial em articulação com o Grupo de Nutrição Entérica e Parentérica, constituído para o efeito, e de acordo com algoritmos de decisão nutricional da presente Norma.

Deve ser criado um Grupo de Nutrição Entérica e Parentérica (GNEP) em cada unidade hospitalar do Serviço Nacional de Saúde (SNS), para promover a utilização racional da nutrição entérica e parentérica (NEP), quer nos doentes internados quer nos doentes em regime ambulatório e domiciliário.

O GNEP 5 deve:

1. Elaborar critérios de seleção de produtos de nutrição entérica e parentérica e estruturar os respetivos protocolos de prescrição e administração;
2. Estabelecer a ligação entre os serviços assistenciais de prestação de cuidados médicos e de enfermagem no internamento ou no ambulatório, o serviço de nutrição e os serviços farmacêuticos nos assuntos referentes à nutrição entérica e parentérica;
3. Colaborar com os serviços farmacêuticos e o serviço de aprovisionamento na elaboração das cláusulas especiais a incluir nos cadernos de encargos dando cumprimento ao Código dos Contratos Públicos, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 111-B/2017 de 31 de agosto; publicado no Diário da República, 1.ª série — N.º 168 — 31 de agosto de 2017;
4. Participar nas comissões de escolha de produtos de nutrição entérica, parentérica e de materiais subsidiários;
5. Promover e divulgar reuniões de caráter científico, formação contínua a equipas multidisciplinares, doentes e cuidadores no âmbito da NEP;
6. Articular com os cuidados de saúde primários e/ou Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) e os Cuidados Paliativos, de forma a que a transição de cuidados e a reconcialização terapêutica obedeçam aos pressupostos descritos na Norma DGS nº 001/2017 e na Norma DGS nº 018/2016.
7. Monitorizar e garantir que os doentes com necessidade de NEP têm acesso equitativo aos cuidados e à nutrição em contexto domiciliário e ambulatório.

O GNEP deve ser constituído por, pelo menos 6:

1. Dois Médicos, com experiência em NEP e formação em nutrição clínica e de entre as especialidades médicas com acesso à nutrição clínica;
2. Dois Enfermeiros com experiência em NEP;
3. Dois Nutricionistas com experiência em NEP;
4. Um Farmacêutico com experiência em NEP;
5. Sempre que seja necessário, deve ser assegurado o apoio de outros profissionais de saúde, tais como: assistente social, psicólogo, fisiatra e fisioterapeuta, entre outros;
6. Secretariado e espaço físico adequado ao correto funcionamento do GNEP.

Para a administração de NEP em ambulatório e/ou no domicílio é necessário:

1. O consentimento informado por parte do doente e/ou representante legal;
2. A existência de um cuidador devidamente instruído e treinado, facultativo para o doente autónomo nas atividades de vida diária;
3. A existência de condições higiénico-sanitárias básicas e de habitabilidade adequadas para a situação clínica do doente, no domicílio (luz, água e rede de esgoto);
4. Garantia de condições ambientais adequadas ao correto acondicionamento dos suplementos nutricionais orais/fórmulas nutrição entérica utilizados no suporte nutricional entérico (temperatura e humidade controlados), de modo a manter a qualidade dos mesmos;
   5. Garantia de condições ambientais adequadas ao correto acondicionamento das misturas nutritivas para administração por via parentérica (temperatura que pode variar consoante as indicações do fabricante - e que pode ser temperatura inferior a 25°C para embalagem fechada ou temperatura entre 2ºC e 8ºC, com controlo e registo periódicos, para embalagem reconstituída) de modo a manter a qualidade e a segurança destes medicamentos. Caso seja necessária a reconstituição dos sacos de nutrição parentérica, de forma a assegurar necessidades nutricionais particulares, esta deverá ser realizada em meio hospitalar controlado tendo em conta a Norma nº 014/2015 da Direção Geral da Saúde.
5. A existência de telefone ou telemóvel para contacto fácil entre o doente e a equipa de saúde.

Os doentes identificados com risco nutricional e que necessitem de NEP no ambulatório/domicílio são acompanhados pela respetiva equipa multidisciplinar responsável pelo internamento do doente, em articulação com o GNEP, devendo a prescrição da NEP ser efetuada pelos profissionais, da equipa médica e de nutricionistas, que têm conhecimento, prática e competência para o efeito.

O Plano Individual de Nutrição Entérica e Parentérica (PINEP) é estabelecido no momento da alta hospitalar para os doentes com risco nutricional que necessitem de NEP.

O PINEP deve incluir:

1. Os objetivos da proposta de suporte nutricional e tempo previsto de aplicação;
2. As necessidades nutricionais do doente;
3. A composição da formulação nutricional e a sua via de administração;
4. A técnica de administração de NEP;
5. A monitorização no domicílio e ambulatório e prevenção das complicações;
6. A educação da pessoa/familiar e/ou cuidador, sobre a NEP e sua monitorização;
7. A reconciliação farmacoterapêutica com adequação das terapêuticas instituídas ao tipo de nutrição clínica e à patologia inerente.

As patologias elegíveis para NEP são as que se encontram no Anexo II.

A gestão do processo assistencial que prevê administração de NEP no ambulatório e/ou domicílio após alta hospitalar, deve incluir protocolos estabelecidos pelo GNEP para que os profissionais de saúde, especializados em nutrição clínica, monitorizem a evolução clínica destes doentes, em articulação com os profissionais de saúde da comunidade

Os procedimentos na alta clínica dos doentes submetidos à NEP são os seguintes:

1. A nota de alta é entregue ao doente/familiar e enviada uma cópia à equipa dos cuidados de saúde primários/cuidados continuados e/ou cuidados paliativos com a informação do PINEP previamente definido pela equipa assistencial da unidade hospitalar e validado pelo GNEP;
2. Havendo necessidade de visitas domiciliárias, estas devem envolver um ou mais elementos do GNEP, ou por este designados, e profissionais de saúde das equipas multidisciplinares prestadores de cuidados na comunidade, sendo as visitas programadas de acordo com as necessidades de cada doente e em função do tipo e duração do suporte nutricional;
3. No caso dos doentes com patologia aguda ou crónica agudizada ou doentes em estadio terminal/paliativo que, transitoriamente, necessitem de cuidados e procedimentos terapêuticos complexos da exclusiva responsabilidade das unidades hospitalares, e que sejam elegíveis para Hospitalização Domiciliária (HD), devem ser cumpridos os pressupostos descritos no Despacho n.º 9323-A/2018 de 3 de outubro de 2018 e Norma DGS nº 020/2018.
4. No caso dos doentes com necessidade de cuidados paliativos, sempre que existir na área da residência do doente uma Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP) do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES), a Equipa Intra-hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP) fará a referenciação do doente para essa equipa;
5. A articulação com RNCCI é assegurada de acordo com as necessidades de cada doente no acompanhamento clínico domiciliário e em função do tipo e duração do suporte nutricional.

A NP pode ser suspensa quando a ingestão per os ou entérica for tolerada pelo indivíduo e o seu estado nutricional for estável. A sua transição, para a NE ou para a dieta oral, deve ser progressiva e planeada procedendo-se à avaliação da evolução do doente.

Para a implementação da NEP, a lista de medicamentos e materiais de consumo clínico, assim como os procedimentos necessários no processo de monitorização da NP e NE ou per os, essenciais à continuidade do tratamento em regime de ambulatório e/ou domicílio, encontram-se definidos nos Algoritmos e Anexo III da presente Norma, sem prejuízo de outros medicamentos, dispositivos e materiais de consumo clinico, quando devidamente fundamentado:

1. O algoritmo de NE e monitorização em ambulatório/domicílio inclui:
   1. Plano Individual de Nutrição Entérica e Parentérica (PINEP), incluído na nota de alta - alta hospitalar em articulação com a equipa assistencial do hospital e do GNEP;
   2. Articulação com cuidados de saúde primários - Equipa de saúde familiar:
      1. Assegura avaliações regulares de acordo com plano individual NE 2. Assegura permeabilidade das sondas e avaliação mensal de parâmetros definidos, pela equipa de enfermagem;
      2. Articulação com o hospital em caso de complicações.
         3. Articulação com cuidados de saúde secundários - Equipa assistencial do hospital:
            1. Consulta multidisciplinar de reavaliação 1 mês após a alta;
      3. Consulta multidisciplinar de reavaliação a cada 3 meses, até se justificar transição para a dieta oral.
         4. As fórmulas de NE por sonda utilizadas em ambulatório devem ser prescritas pela equipa assistencial hospitalar existindo um registo da sua prescrição de forma a permitir a sua auditoria. Do registo de prescrição deve constar o motivo, o tipo de fórmula e a data prevista para a sua reavaliação.
   3. O algoritmo de Suplementos Nutricionais Orais (SNO) e monitorização em ambulatório/domicílio inclui:
   4. PINEP incluído na nota de alta - alta hospitalar em articulação com a equipa assistencial do hospital e do GNEP;
   5. Monitorização em cuidados de saúde secundários - Equipa assistencial do hospital:
   6. Consulta multidisciplinar de reavaliação 1 mês após a alta;
   7. Consulta multidisciplinar de reavaliação a cada 2-3 meses, com reavaliação dos objetivos iniciais e adequação caso necessário.
   8. Os suplementos utilizados em ambulatório devem ser prescritos pela equipa assistencial hospitalar existindo um registo da sua prescrição de forma a permitir a sua auditoria. Do registo deve constar o motivo da suplementação, o tipo de suplemento e a data prevista para a sua reavaliação.
2. O algoritmo de NP e monitorização em ambulatório/domicílio inclui:
   1. PINEP incluído na nota de alta - alta hospitalar em articulação com a equipa assistencial do hospital e do GNEP;
   2. Monitorização em cuidados de saúde secundários - Equipa assistencial do hospital:
      1. Consulta quinzenal/mensal de monitorização e validação da necessidade de NP;
      2. Monitorização laboratorial periódica, dependendo da necessidade de NP de curta duração (3 a 6 meses) ou NP de longa duração (>6 meses).
      3. As bolsas de NP utilizadas em ambulatório devem ser prescritas pela equipa assistencial hospitalar existindo um registo da sua prescrição de forma a permitir a sua auditoria. Do registo deve constar o profissional que prescreveu, o motivo, o tipo de bolsa e a data prevista para a sua reavaliação.

O transporte e acondicionamento de medicamentos e materiais de consumo clínico para a NEP deve obedecer aos seguintes requisitos:

1. Garantir a manutenção das características dos materiais de consumo clínico utilizado na administração do suporte nutricional, o qual é essencial à continuidade da administração em regime de ambulatório ou domicílio até ao final do seu prazo de validade com monitorização e registo de todas as condições;
2. Garantir as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos mesmos;
3. Durante o transporte, armazenamento e acondicionamento dos produtos de NEP para e na residência do doente devem ser garantidas as condições adequadas a cada tipo de nutrição, nomeadamente temperatura (ambiente ou sob refrigeração) e humidade;
4. O doente e/ou familiar/cuidador devem ser ensinados e formados sobre os cuidados específicos a ter com a nutrição entérica e parentérica no ambulatório e domicílio.

Na NEP deve ser assegurada a prevenção e o controlo das infeções associadas aos cuidados de saúde nomeadamente:

1. O cumprimentodo Decreto-lei nº 73/ 2011;
2. A implementação da Normas da DGS sobre prevenção e controlo de infeções relacionadas com os cuidados de saúde e em particular:
   1. Estabelecer Programas de Tratamento Antimicrobiano Domiciliário Endovenoso (TADE) em articulação com o Programa de Apoio Prescrição de Antimicrobianos (PAPA);
   2. Assegurar os cuidados com os cateteres venosos, periféricos, linhas médias e centrais;
   3. Implementar as precauções básicas de controlo de infeção;
   4. Assegurar os cuidados com materiais cortantes e perfurantes (contentores específicos, imperfuráveis, inquebráveis e invioláveis após encerramento, presentes nas malas de visitação domiciliária).

Deverá existir um registo clínico no processo eletrónico dos doentes sobre a intervenção nutricional, da responsabilidade da equipa assistencial, dos serviços farmacêuticos e do serviço de nutrição do hospital que deve incluir avaliação do estado nutricional, indicação para o suporte nutricional (diagnóstico clínico e nutricional), prescrição nutricional, tipo de suporte e, vias de administração assim como possíveis complicações.

As pessoas e/ou o representante legal devem ser informados sobre a situação clínica e esclarecidos sobre as suas dúvidas, incluindo os benefícios e efeitos secundários da abordagem diagnostica e terapêutica, em todas as consultas.

Deve constar do processo clinico a decisão fundamentada da eventual impossibilidade da aplicação da presente Norma.

O conteúdo da presente Norma será atualizado sempre que a evidência científica assim o justifique.